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【考频指数】★★★★
【考点精讲】
金黄色葡萄球菌肺炎的发病机制和临床表现
1.发病机制：葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌（金葡萄）或表皮葡萄球菌感染引起的肺部急性化脓性炎症，常发生于免疫防御功能受损者，葡萄球菌可随鼻咽部带菌分泌物吸入肺，或由身体其他部位感染灶经血行播散至肺部而引起肺炎，吸入性葡萄球菌肺炎。
2.临床表现
（1）症状：发病前常有呼吸道感染史，或皮肤外伤与化脓性病灶感染史，年老体弱及慢性病患者住院期间易发生医院内获得性葡萄球菌肺炎。起病大多急骤，病情发展迅速。患者寒战、高热，体温常高达39℃～40℃呼吸急促，脉搏增快。重症患者神志不清，或出现感染性休克表现。呼吸系统症状有咳嗽，咳脓痰或脓血痰，可有胸痛、呼吸困难和发绀。
（2）肺部体征：常有两肺散在性湿性啰音，病变融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有胸腔积液体征。
（3）实验室及X线检查
1）外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增高。
2）胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔是其重要特征，且气囊影的形态和位置易变。一般经2～4周治疗后病变逐渐消散致完全消失，或遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。
金黄色葡萄球菌肺炎的诊断
（1）临床表现：全身毒血症状严重，咳痰或脓血痰，肺部湿啰音或肺实变体征。
（2）血白细胞计数：白细胞总数和中性粒细胞明显增高，核左移或有中毒性颗粒。
（3）X线检查：显示肺叶或肺段实变，或呈多发性、周围性肺浸润，可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。病变发展极为迅速。
（4）细菌学检查：确诊依据。
金黄色葡萄球菌肺炎的治疗
1.强调早期引流原发病灶，选用敏感抗生素。
2.一般选用苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等。
3.对于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）用万古霉素、替考拉宁。
【进阶攻略】
葡萄球菌肺炎由金葡萄或表皮葡萄球感染引起的肺部急性化脓性炎症，发病前常有呼吸道感染史，年老体弱的慢性病患者住院期间易发生。重点需掌握痰液特征。确诊依据——细菌学检查。重点掌握耐甲氧西林金葡菌（MRSA）用万古霉素、替考拉宁。治疗原则需要熟悉。
【易错易混辨析】
对于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）用万古霉素、替考拉宁。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.易并发肺大疱、脓气胸的肺炎是
A.流感嗜血杆菌肺炎
B.金黄色葡萄球菌肺炎
C.呼吸道合胞病毒肺炎
D.腺病毒肺炎
E.肺炎支原体肺炎
2.胸片易出现空洞的肺炎是
A.支原体肺炎
B.肺炎球菌肺炎
C.军团菌肺炎
D.衣原体肺炎
E.金黄色葡萄球菌肺炎
3.对MRSA引起的肺炎.首选抗生素是
A.青霉素
B.头孢唑啉
C.苯唑西林
D.万古霉素
E.头孢呋辛
4.关于葡萄球菌肺炎，以下哪项不正确
A.重患早期可发生休克
B.血浆凝固酶阳性的细菌致病力强
C.可并发心、脑、肾脓肿
D.大剂量青霉素静点后，原发病灶一般不需处理
E.病情较重，病死率较高
二、A2型选择题
1.男性，25岁，2周前感冒后畏寒、发热、咳嗽，1周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40℃，呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血白细胞计数25×109/L，中性粒细胞0.90，X线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为
A.肺炎球菌肺炎
B.葡萄球菌肺炎
C.克雷白杆菌肺炎
D.支原体肺炎
E.干酪性肺炎
2.男，68岁，因脑梗死住院半月，近1周出现高热，咳嗽。咳脓血痰。查体：体温39.2℃，意识模糊，呼吸急促。口唇发绀。双肺散在湿啰音。血常规：白细胞20.3×109/L，中性粒细胞92％，胸片右肺大片状阴影，其中可见多个气囊腔。该患者可能的诊断是
A.金黄色葡萄球菌性肺炎
B.肺炎链球菌性肺炎
C.肺炎支原体肺炎
D.干酪性肺炎
E.真菌性肺炎
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.B
【答案解析】葡萄球菌肺炎的X特点：易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶。或很小的单一病变发展为大片阴影。随病情发展，易并发肺大疱、脓气胸。A属于革兰阴性杆菌肺炎，其特点是肺实变或病变融合，组织坏死后易形成多发性脓肿，常累及双侧肺下叶，累及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸。故选B。
2.E
【答案解析】金黄色葡萄球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎、铜绿假单胞菌肺炎等化脓性感染容易形成空洞。故选E。
3.D
【答案解析】万古霉素对MRSA的抗菌活性好，故临床上首选万古霉素治疗。而庆大霉素、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦对MRSA的抗菌活性均较低。临床上对MRSA引起的重症感染应首选万古霉素治疗，对一般性感染可根据药敏结果和分型情况联合应用奈替米星和磷霉素等抗菌药物治疗。故选D。
4.D
【答案解析】葡萄球菌肺炎的发病常见的感染途径是原发性吸入性和血源播散性。在治疗时应根据分离菌株对甲氧西林是否耐药而定。在抗菌素治疗后，必须处原发病灶，如疖或痈等，以防止反复感染。所以选D。
二、A2型选择题
1.B
【答案解析】根据患者全身毒血症状，咳嗽、脓血痰、白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、X线片表现有片状阴影并伴多个脓肿及肺气囊肿，诊断首先考虑葡萄球菌肺炎。
2.A
【答案解析】金黄色葡萄球菌肺炎起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39～40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。故选A。
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