临床执业助理医师考试历年必考知识点与考题：小儿肺炎的临床表现与诊断

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小儿肺炎

—、概述（常见病因）

肺炎是不同病原体或其他因素（如羊水吸入、过敏反应等）所致的肺部炎症。肺炎为婴儿时期重要的常见病，被列为小儿四病防治之一。临床上以急性支气管肺炎为多见。急性支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的急性炎症，为小儿常见的肺炎，2岁以内儿童多发。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定中、细湿啰音为主要临床表现。

病原体常见为细菌和病毒感染，也可由细菌、病毒混合感染。细菌感染仍以肺炎链球菌多见，病毒感染主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒、鼻病毒等。近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌感染有增多趋势。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病、低出生体重儿、免疫力低等为小儿支气管肺炎的高危因素。

二、临床表现

起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定中、细湿啰音等。

1.主要症状

（1）发热：热型不定。值得注意的是新生儿、重度营养不良患儿可为低热或不发热，甚至体温不升或低于正常。

（2）咳嗽：较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰；应注意弱小的患儿咳嗽可不明显，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫。

（3）气促：多在发热、咳嗽后出现。

（4）全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。

2.主要体征

（1）呼吸增快与呼吸困难：呼吸40——80次/分，严重者呼气时呻吟、鼻翼扇动、三凹征。WHO急性呼吸道感染防治规划特别强调，呼吸增快是儿童肺炎的重要表现。呼吸增快是指：婴幼儿＜2月龄，呼吸≥60次/分；2——12月龄，≥50次/分；1——5岁，≥40次/分。

（2）发绀：轻症患儿可无发绀，严重者口周、鼻唇沟和指（趾）端发绀。

（3）肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现肺实变体征。

（4）肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。

3.重症肺炎的表现  目前社区获得性肺炎中，出现呼吸困难、呻吟等提示有低氧血症，即为重症肺炎。除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，出现其他系统表现。心血管系统可发生心肌炎、心力衰竭；神经系统可并发中毒性脑病；消化系统一般为食欲减退、呕吐和腹泻。发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀，加重了呼吸困难，听诊肠鸣音消失。重症患儿还可呕吐咖啡样物，粪便隐血阳性或柏油样便。脑性低钠血症（抗利尿激素异常分泌综合征，SIADH）。感染性休克与DIC全身中毒症状明显，甚至危及生命。

三、诊断（鉴别诊断）

1.诊断  诊断较简单，一般有发热、咳嗽、呼吸急促的症状，肺部听诊闻及中、细湿啰音和（或）胸部影像学有肺炎的改变均可诊断。

2.鉴别诊断

（1）急性支气管炎：全身状况好，咳嗽为主，肺部啰音不固定。若鉴别困难，按肺炎处理。

（2）支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，胸部X线片有肺不张和肺气肿。

（3）支气管哮喘：表现为持续性咳嗽的哮喘，易与肺炎混淆。过敏体质、肺功能检查及气管激发和舒张试验有助鉴别。

（4）肺结核：粟粒性肺结核可有气急、发绀，但肺部啰音不明显。一般有结核接触史、结核菌素试验阳性、胸部X线片示肺部有结核灶。

（5）此外，还应与间质性肺炎及全身性疾病肺部表现鉴别。

四、治疗原则与预防

（一）治疗原则

采用综合治疗，控制炎症，改善通气功能，对症治疗，防止和治疗并发症。

1.一般治疗及护理  室内空气要流通，以温度18——20℃、湿度60%为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予静脉营养。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。注意隔离，以防交叉感染。

2.对症治疗

（1）氧疗：有缺氧表现，如烦躁、发绀时需吸氧。

（2）气道管理：尤应注意吸痰、清鼻痂、气道湿化。

（3）腹胀的治疗：伴低钾血症者，及时补钾；如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压。亦可使用酚妥拉明，每次0.3——0.5mg/kg。

（4）保证液体摄入量：注意水和电解质的补充，纠正酸中毒。

（5）其他对症治疗：如降温、镇静等。

3.抗生素治疗  明显为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素：①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林；青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素如红霉素等；②金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；③流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）；④大肠埃希菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，铜绿假单胞菌首选替卡西林加克拉维酸；⑤肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。抗生素用药时间：一般应持续至体温正常后5——7日；临床症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少用药2——3周。金黄色葡萄球菌肺炎比较顽固，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2——3周可停药，一般总疗程≥6周。

4.抗病毒治疗  目前尚无理想的抗病毒药物。常用于临床的有：①利巴韦林（病毒唑）：可抑制多种RNA及DNA病毒。每日10——15mg/kg，肌注或静脉滴注，亦可滴鼻、雾化吸入。②干扰素：雾化吸入局部治疗比肌注疗效好。疗程5——7天。

5.糖皮质激素的应用  适应证：①全身中毒症状明显；②严重喘憋或呼吸衰竭；③合并感染性休克；④伴有脑水肿、中毒性脑病等；⑤胸腔短期有较大量渗出。常用琥珀酸氢化可的松5——l0mg/（kg·d），或地塞米松0.1——0.3mg/（kg·d），疗程3——5天。

（二）预防

增强体质，减少被动吸烟，室内通风，积极防治营养不良、贫血及佝偻病等，注意手卫生、避免交叉感染。针对某些常见细菌和病毒，疫苗接种可有效降低儿童肺炎患病率。

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