等级医院评审标准实施细则，2020年三级医院等级评审标准

等级医院评审标准开展细则？

《三级医院评审标准（ 版）开展细则》是评审标准配套文件是各地开展医院评审工作和医院加强自己管理的重要依据。《细则》中以下内容与检验相关，现整理请看下方具体内容：

细则说明

现场评审

评审员可采取下方罗列出来的方式对细则内容逐款进行匹配程度判断：

【文件查阅】：查看医院和科室公布的文件类资料，如职责、制度、规范、流程、计划、报告、总结等资料。

【记录查看】：查看医院和科室的工作记录，不涵盖病人个人有关的资料，如会议记录、签到、培训记录，考试记录、各自不同的讨论记录等资料。

【员工访谈】：指现场对员工进行访谈，提问和讨论，涵盖开会集体访谈等。

【现场检查】：评审现场通过目视检查医院和科室的设备设施、环境、标识标牌，员工行为和协作，对照评审标准和医院要求评判匹配程度。

【员工操作】：评审现场要求员工完成特定操作的主要内容。

【病人访谈】：评审员对病人或家属开展访谈。

【病历检查】：评审现场对运行病历进行检查。

【病案检查】：评审员早一点或现场对特定归档病案进行检查。

【数据核查】：同第二个“医疗服务能力与质量安全监测数据”第四点“数据核查原则”。

现场检查开展细则部分

（四十一）建立危急值报告制度。制定可能危及病人生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。分别建立住院和门急诊病人危急值报告详细管理流程和记录规范，保证危急值信息传递任何一个环节无缝对接和重要要素可追溯。临床危急值信息专册登记。

【解读】

危急值是提示病人处于生命危急状态的检验检查结果，医技部门需要以快的速度公告临床和病人，以采用及时的措施抢救生命和不要导致不良后果。住院和门急诊都应该当建立合适各自病人的危急值报告流程，并通畅落实。危急值信息需要有专册登记并可追溯。

【细则】

2.2.41.1 制定可能危及病人生命的各项检查、检验结果危急值清单，涵盖疾病危急值清单并定期调整。

2.2.41.2 建立住院和门急诊病人危急值报告详细管理流程和记录规范。

2.2.41.3 保证危急值信息传递任何一个环节无缝对接，每个环节都一定要具体记录处理情况及处理时间，时间需要精准到分钟。

2.2.41.4 临床危急值信息专册登记，病人信息、检验检查结果、报告与接收人、时间等重要要素可追溯。

【评审方式建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工操作、病历检查、病案检查。

（四十五）建立临床用血审查核验制度。需要严格落实国家有关医疗机构临床用血的相关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本院临床合理用血管理制度，完善管理机制和详细流程。保证急救用血治疗需。

【解读】

输血是医疗活动中很难替代的治疗手段。限于血液资源的非常的稀少性和临床用血的安全性，医院需要根据国家相关规定完善本院临床用血机制，保证临床用血的安全、有效、及时性，并有规范的临床用血评价，持续改进临床用血效果。对急救用血医院需要极力保证。

【细则】

2.2.45.1 建立临床用血管理委员会或工作组，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成，有职责、工作计划、工作记录。

2.2.45.2 制定临床合理用血管理制度，完善管理机制和详细流程。

2.2.45.3 建立保证急救用血治疗的机制。

【评审方式建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、病历检查、病案检查。

（一百一十四）临床检验部门、病理部门、医学影像部门设置布局、设备设施分别满足对应规范标准，服务满足临床需。临床检验和医学影像提供 24 小时急诊诊断服务。

【解读】

按照医院发展规划和临床需求建设临床检验、病理和医学影像部门，其空间布局、服务流程、人员配置、设备设施、诊疗项目分别满足国家和行业规范标准，并按照临床需求持续完善。临床检验和医学影像需要提供 24 小时急诊诊断服务。

【细则】

2.8.114.1 临床检验部门、病理部门、医学影像部门设置布局满足对应规范标准，服务满足临床需。

2.8.114.2 临床检验部门、病理部门、医学影像部门设备设施满足对应规范标准，服务满足临床需。

2.8.114.3 临床检验和医学影像提供 24 小时急诊诊断服务。

【评审方式建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查、现场检查、员工操作。

（一百一十五）从事临床检验、病理和医学影像诊断工作和技术工作的人员资质应该根据相关规定获取对应专业技术职务任职资格。

【解读】

建立临床检验、病理和医学影像诊断工作和技术工作的岗位职责，所涉及岗位人员应该具备必要的专业知识，技术人员应具有对应的执业证书，获取任职资格，工作有授权，定期接受培训。

【细则】

2.8.115.1 从事临床检验、病理和医学影像诊断工作和技术工作的人员需要具备必要的专业知识和能力，具有对应专业技术职务任职资格。

2.8.115.2 分子生物学、特殊岗位（HIV 初筛实验、产前筛查及诊断、新生儿疾病筛查等）检验人员等国家有特殊规定的，需要具备满足国家规定的资质才可以独立工作。

【评审方式建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。

（一百一十六）有临床检验、病理实验室和医学影像诊疗场所管理制度、安整个过程序、标准操作流程和技术操作规范，遵照开展并准确记录。

【解读】

医疗机构需要建立临床检验、病理实验室和医学影像诊疗场所管理制度、安整个过程序、标准操作流程和技术操作规范，重点特别要注意关注生物安全、放射防护。有关制度定期修订，建立培训机制，有可追溯的工作记录。

【细则】

2.8.116.1 有临床检验、病理实验室和医学影像诊疗场所管理制度、安整个过程序，遵照开展并准确记录。

2.8.116.2 有临床检验、病理实验室和医学影像诊疗标准操作流程和技术操作规范，遵照开展并准确记录。

【评审方式建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。

（一百一十七）临床检验、病理和医学影像报告及时、准确、规范，并严格执行审查核验制度。建立临床沟通机制，提供便捷、及时的检查检验信息服务。

【解读】

临床检验、病理和医学影像报告质量是医疗质量的重要组成部分，有关科室需要建立质控制度保证报告质量及时、准确和规范。建立和临床的沟通机制，处理临床服务需求和临床诊疗困难，按照临床需求开展对应服务，提供便捷、及时的报告信息检索查询服务。

【细则】

2.8.117.1 临床检验、病理和医学影像报告及时、准确、规范，并严格执行审查核验制度。

2.8.117.2 建立和临床的沟通机制，按照临床需求开展对应服务，由执业医师提供检验结果及诊断报告的解释和咨询服务。

2.8.117.3 提供便捷、及时的检验、检查信息服务。

【评审方式建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、病人访谈、病历检查、病案检查。

（一百一十八）落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制和室间质量评价。有关检查检验设备（含床旁检查检验设备）根据要求定期检测。

【解读】

临床检验、病理和医学影像部门建立全面质量管理和持续改进机制，开展室内质量控制和室间质量评价，记录可追溯，非临床检验部门人员开展室内质控，需要得到培训和授权，保证质控到位。

【细则】

2.8.118.1 落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制和室间质量评价。

2.8.118.2 有关检查检验设备（含床旁检查检验设备）根据要求定期检测并有记录。

【评审方式建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。

（一百一十九）根据相关规定建立临床检验、病理和医学影像环境保护及人员职业安全防护制度，遵照开展并准确记录。

【解读】

根据国家法律法规和行业规范，保证临床检验、病理和医学影像部门的环境安全、生物安全和消防安全；根据国家法律法规和行业规范做好员工的职业安全和病人安全。

【细则】

2.8.119.1 根据国家法律法规和行业规范，建立临床检验、病理和医学影像部门有关制度、流程，保证环境安全、生物安全和消防安全。

2.8.119.2 定期对医学影像（放射）机房及环境进行放射防护检测，保证辐射水平满足国家规定或者标准。

2.8.119.3 根据国家法律法规和行业规范建立员工的职业安全保证制度，并落实。

2.8.119.4 病原微生物实验室需要满足生物安全国家标准和要求。从事病原微生物实验活动，需要严格遵循相关国家标准和实验室技术规范、操作规程，采用安全防范措施。

2.8.119.5 从事病原微生物实验活动需要在对应等级的实验室进行。根据生物安全备案等级设置生物安全分区，有警示标识。

【评审方式建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。

（一百二十）落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等相关规定，医院需要具备为临床提供 24 小时输血服务的能力，满足临床工作需。

【解读】

医疗机构根据有关法律法规和规范建设输血科或血库，人员配置、布局和设施设备需要达到有关标准，建立有关制度和规范，建立储血供血机制，提供 24 小时输血服务。

【细则】

2.9.120.1 落实《中华人民共和国献血法》《医院临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等相关规定法律和规范，成立临床用血管理委员会，制定本院临床用血管理制度并落实。

2.9.120.2 根据法律法规和规范要求，设置输血科或血库，人员配置、布局和设备设施满足医院输血工作需。

2.9.120.3 明确输血科各岗位职责，员工履职能力符合相关规定和要求。

2.9.120.4 具有提供 24 小时输血服务的能力，满足临床需。

【评审方式建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。

（一百二十九）有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参加的多重耐药菌管理合作机制。应用微生物室检测和医院感染管理数据信息详细指导临床合理使用抗菌药物。

【解读】

多重耐药菌是导致医院感染的重要病原体，建立多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序是预防和控制多重耐药菌引发的感染及其传播的重要措施。多重耐药菌感染管理涉及医院感染防控、抗菌药物应用与管理、微生物检测、感染诊疗及护理等多个专业，需要建立多部门共同协调管理制度。通过应用微生物室检测和医院感染管理数据信息详细指导，促进临床合理使用抗菌药物。

【细则】

2.10.129.1 按照本机构多重耐药菌流行趋势和特点建立多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序。针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防与控制等环节，建立多部门共同参加的多重耐药菌管理协调机制。

2.10.129.2 定期统计分析本院微生物室检测和医院感染管理数据信息，并将有关信息向临床推送，详细指导临床合理使用抗菌药物。

【评审方式建议】

文件查阅、记录查看、数据核查、现场检查、病历检查、病案检查。

（一百五十二）医院实行同工同酬、多劳多得、优绩优酬的分配制度。以综合绩效考查为依据，突出服务质量、数量，一步一步扩大分配，提升员工待遇。个人分配不可以与业务收入直接挂钩。

【解读】

建立以公益性为导向的绩效分配制度，坚持同工同酬、多劳多得、优绩优酬的分配原则，有步骤合理提升员工待遇。

【细则】

3.3.152.1 医院实行同工同酬、多劳多得、优绩优酬的分配制度。

3.3.152.2 以综合绩效考查为依据，突出服务质量、数量，一步一步扩大分配，提升员工待遇。

3.3.152.3 医务工作者薪酬不可以与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

【评审方式建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。

附三级医院评审标准（2023 年版）要求的临床检验专业医疗质量控制指标

（一）标本类型错误率

（二）标本容器错误率

（三）标本采集量错误率

（四）血培养污染率

（五）抗凝标本凝集率

（六）检验前周转时间中位数

（七）室内质控项目开展率

（八）室内质控项目变异系数不合格率

（九）室间质评项目参与率

（十）室间质评项目不合格率

（十一）实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项 目）

（十二）实验室内周转时间中位数

（十三）检验报告错误率

（十四）危急值通报率

（十五）危急值通报及时率

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