2019西医综合考研临床技能：胸部检查(五)

　　十四、心脏检查

　　1、心脏的视诊：被检者取仰卧位，检查者位于被检者的右侧，充分暴露前胸部，视诊包括 侧视和俯视(先侧视后俯视)，侧视：被检者弯腰低头，视线与胸部水平，观察心前区有无 隆起、异常搏动。俯视：检查者取坐位，观察被检者心尖搏动的位置和范围。之后汇报结果

　　(心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动的位置为第五肋间左锁骨中线内0.5—1公分，范 围为2—2. 5公分)

　　2、提问：心前区隆起见于什么疾病?

　　答：见于先天性心脏病，儿童风湿性二尖瓣狭窄，主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张

　　3、心脏的触诊：(1)心尖搏动：被检者取仰卧位，检查者位于被检者的右侧，充分暴露前 胸部，检查者用右手手掌在心前区触诊，然后用示指指腹在第五肋间左锁骨中线内0.5—1公分触诊(2)心前区搏动和震颤：被检者取被检者取仰卧位，检查者位于被检者的右侧， 充分暴露前胸部，检查者用右手小鱼际在各瓣膜区(二尖瓣(左锁骨中线内第五肋间)一肺 动脉区(胸骨左缘第二肋间)一主动脉区(胸骨右缘第二肋间)一主动脉第二听诊区(胸骨 左缘第三肋间)一三尖瓣区(胸骨左缘第4或5肋间))和胸骨左缘第三、四肋间触诊(看 是否有又室间隔缺损引起的震颤)(3)心包摩擦感(佳位置：坐位稍前倾收缩期呼气 末)：被检者取坐位，身体稍前倾，检查者位于被检者的前方，检查者用手掌或是小鱼际在 心前区或是胸骨左缘第三、四肋间进行触诊，之后瞩被检者屏气，观察心包摩擦感有无变化。 后汇报结果：心尖搏动的具体位置和心前区有无震颤和心包摩擦感 4提问：(1)心前区触及震颤的临床意义?

　　答：心前区触及震颤是一些器质性心脏病的特征之一，常见于一些先天性心脏病，二尖瓣 狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄。

　　(2)心尖抬举性搏动见于什么病症?

　　答：心尖抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力的搏动，可是手指尖端抬起，见于左心室肥厚。 心前区抬举性搏动——右心室肥厚

　　(3)心包摩擦音见于什么病症?

　　答：急性纤维素性炎。

　　5、心脏叩诊(先左后右，先上后下，从外向内，逐肋叩诊叩诊时应轻叩，每次扳指移动 的距离不超过0.5公分)：先扣心脏左界：从第五肋间一直扣到第二肋间，第五肋间在心尖 搏动明显的地方(第五肋间左锁骨中线内0.5—1公分)外的2—3公分开始扣至清音边浊 音后标记，第4一2肋间从左锁骨中线开始叩诊至清音变浊音后标记。后叩心脏右界：先在 右锁骨中线扣出肝上界(一般为第5肋)然后在上一肋间开始叩诊至第二肋间，都是从右锁 骨中线开始叩诊至清音变浊音，后标记。然后量出每个标记点到前正中线的距离还有前正中 线到左锁骨中线的距离。后汇报给考官(注：心脏左界：第5、4、3、2肋间距离前正中 线分别为8、6、4、2公分，第五肋间的标记点大概距离经乳头的垂直线内1公分心脏右 界：第4、3、2肋间距离胸骨右缘分别为2、0、0公分左锁骨中线距离前正中线的距离正 常为8—10公分)

　　6、提问：(1)疑为心包积液时，心脏叩诊应注意什么事项?

　　答：疑为心包积液时，叩诊时应瞩患者改变体位，扣出心脏浊音界的边界：卧位时心底部 浊音界增宽，坐位时心脏浊音界呈三角形烧瓶状。

　　(2)何为梨形心，见于什么疾病?

　　答：梨形心是指胸骨左缘第2、3肋间的浊音界增大，心腰丰满或膨出，心浊音界似梨形， 提示二尖瓣狭窄。

　　靴型心：心浊音界向左下扩大，心药又钝角变成直角，使心浊音结呈靴型，见于主动脉瓣 狭窄和主动脉关闭不全，高血压心脏病，法洛四联症。

　　普大心：指心影向两此均匀扩大，较对称，以心肌炎和全心衰多见。

　　7、心脏听诊：被检者取仰卧位，检查者位于被检者的右侧，检查者用模型听诊器对个瓣膜 进行听诊，分别为二尖瓣(左锁骨中线内第五肋间)一肺动脉区(胸骨左缘第二肋间)一主 动脉区(胸骨右缘第二肋间)一主动脉第二听诊区(胸骨左缘第三肋间)一三尖瓣区(胸骨 左缘第4或5肋间，注意听诊二尖瓣区时不应少于30秒，并计数频率和节律是否规则。之 后汇报考官：该被检者心脏听诊正常，心率为80次/分(正常为60—100次/分)，心率整齐， 各瓣膜区未闻及杂音，

　　8、提问：心尖部闻及舒张期杂音，听诊时应该注意什么?

　　答：要注意杂音的特点，是粗糙还是柔和，是递增还是递减，出现在舒张的早期还是中晚 期，杂音与体位的关系，杂音是否传递。

　　(2)心尖区收缩期杂音记录为“3/6”是什么意思，能否判断是否有器质性心脏病?

　　答:“3/6”的分子“3”表示杂音响度为3级，分母6表示杂音的强度为6级，采用的是levine6 级分级法。“3/6”可以表示器质性心脏病。

　　(3)典型的“主动脉瓣关闭不全(非重度反流)者”在主动脉瓣取或是主动脉第二听诊区 刻纹机什么样的杂音?

　　答：叹气样、递减性、舒张期杂音，向胸骨左下方级心尖区传递。

　　8、周围血管征：