“急性上消化道出血的病因、临床表现和诊断依据”中医助理医师内科考点

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概述

是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及肝、胰、胆囊的病变引起的出血，是消化系统常见的急危症。

上消化道大出血是指在短时期内的失血量超过1000ml或循环血容量的20%。

病因

常见的病因是消化性溃疡，其次是食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变及胃癌等。

1.消化系统疾病

食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管贲门黏膜撕裂、食管癌、食管异物，以及放射性损伤和强酸、强碱等化学性损伤。

胃部疾病：胃溃疡、急性胃黏膜病变、胃黏膜脱垂、胃癌、胃血管病变及胃憩室等。

食管静脉曲张

胃溃疡伴活动性出血

十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、憩室、肿瘤等。

肝胆疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。

胰腺疾病：急性出血坏死性胰腺炎、胰腺肿瘤。

2.全身性疾病：

血管性疾病：如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张等。

血液病：如血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血等。

急性感染：如流行性出血热、重症肝炎、钩端螺旋体病及脓毒症等。

应激性溃疡：各种严重疾病（如重度烧伤、脑血管意外、肺心病、呼吸衰竭等）可引起应激状态，产生应激性溃疡。

结缔组织病：如结节性多动脉炎或其他血管炎、系统性红斑狼疮、白塞病等。

尿毒症。

临床表现

临床表现取决于病变性质、部位、失血量、失血速度、患者的年龄和一般状况等。

1.呕血和黑便　呕血和黑便为上消化道出血的基本表现及特征性表现。一般情况下，幽门以上大量出血表现为呕血，幽门以下出血表现为黑便。但如果幽门以下出血量大，速度快，血液反流入胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小或出血速度慢，血液随肠蠕动全部进入肠内，则亦仅见黑便。有呕血者往往伴有黑便，有黑便者不一定出现呕血。

2.失血性周围循环衰竭　急性大量出血，因循环血容量迅速减少，静脉回心血量相应不足，导致周围循环衰竭。表现为头昏、心悸、出汗、乏力、黑蒙、口渴、心率加快、血压降低等，严重时发生失血性休克。

3.发热　一般在24小时内出现发热，体温多在38.5℃以下，持续3～5天后可降至正常，此发热的性质属于吸收热。

4.贫血　上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。出血早期，红细胞计数、血红蛋白浓度及红细胞比容一般无明显变化。出血3～4小时以后出现红细胞、血红蛋白数值降低。大量出血2～5小时后，白细胞计数可升高。

5.氮质血症　上消化道大出血后，数小时内由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称肠源性氮质血症。大多在出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰，3～4天后降至正常。

诊断

上消化道出血的诊断

根据呕血、黑便和失血导致的全身表现，呕吐物或大便隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降，可做出上消化道出血的诊断，但应排除来自呼吸道的出血（咯血），来自口、鼻、咽喉部的出血，进食含铁食物引起的黑便等。

上消化道大出血的诊断

根据呕血、黑便伴有明确的失血性周围循环衰竭的临床表现，以及快速出现的失血性贫血、肠源性氮质血症等，可做出上消化道大出血的诊断。

病因诊断

病因诊断除根据病史、症状与体征外，还应进行必要的检查，以确定其病因及部位。

1.胃镜　是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法，可以判断出血部位、病因及出血量，还可获得活组织检查和细胞学检查标本，提高诊断的准确度。必要时应在发病24小时内进行。

2.选择性腹腔动脉造影　是发现血管畸形、血管瘤等血管病变致消化道出血的唯一方法，一般不作为首选，主要用于消化道急性出血而内镜检查无阳性发现者。本检查须在活动性出血时进行。

3.X线钡餐检查　主要用于患者有胃镜检查禁忌，或不愿进行胃镜检查者，对经胃镜检查出血原因不明，而病变在十二指肠降段以下小肠段者，则有特殊诊断价值。主张在出血停止2周以上和病情基本稳定数天后进行。

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