按诊的方法与注意事项【中医执业助理医师考试】

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按肌肤

诊寒热了解人体阴阳的盛衰、表里的虚实和病邪的性质等。

（1）肌肤寒冷、体温偏低者为阳气衰少。

（2）肌肤冷而大汗淋漓、面色苍白、脉微欲绝者为亡阳之征象。

（3）肌肤灼热，体温升高者为阳气盛，多为实热证。

（4）若汗出如油，四肢肌肤尚温而脉躁疾无力者，为亡阴之征象。

（5）身灼热而肢厥为阳热内盛，格阴于外所致，属真热假寒证。

（6）外感病汗出热退身凉，为表邪已解。

（7）皮肤无汗而灼热者，为热甚。

（8）身热初按热甚，久按热反转轻者为热在表；久按其热反甚者为热在里。

（9）肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手者，称身热不扬。常兼头身困重，脘痞、苔腻等症。主湿热蕴结证。

（10）局部病变通过按肌肤之寒热可辨证之阴阳。皮肤不热，红肿不明显者，多为阴证；皮肤灼热而红肿疼痛者，多为阳证。

诊润燥滑涩　可以了解病人汗出情况和气血津液的盈亏。

（1）皮肤干燥者，尚未出汗。

（2）干瘪者，为津液不足。

（3）湿润者，身已出汗；肌肤滑润者，为气血充盛。

（4）肌肤枯涩者，为气血不足。

（5）新病皮肤多滑润而有光泽，为气血未伤之表现。

（6）久病肌肤枯涩者，为气血两伤；肌肤甲错者，多为血虚失荣或瘀血所致。

3.诊疼痛通过触摸肌肤疼痛的程度，可以分辨疾病的虚实。

（1）肌肤濡软，按之痛减者，为虚证。

（2）硬痛拒按者，为实证。

（3）轻按即痛者，病在表浅。

（4）重按方痛者，病在深部。

4.诊肿胀

（1）按之凹陷，举手不能即起者，为水肿。

（2）按之凹陷，举手即起者，为气肿。

5.诊疮疡触按疮疡局部的凉热、软硬，来判断证之阴阳寒热。

（1）肿硬不热者，属寒证。

（2）肿处灼手而压痛者，属热证。

（3）根盘平塌漫肿者，属虚证。

（4）根盘收束而隆起者，属实证。

（5）患处坚硬多无脓；边硬顶软者已成脓。

6.诊尺肤即触摸从肘部内侧至掌后横纹处之间的皮肤。根据其缓急、滑涩、寒热的情况，来判断疾病的性质。

（1）尺肤热甚，其脉象洪滑数盛者多为热证。

（2）尺肤凉，而脉象细小者，多为泄泻、少气。

（3）按尺肤窅而不起者，多为风水。

（4）尺肤粗糙如枯鱼之鳞者，多为精血不足，或瘀血内阻，或脾阳虚衰、水饮不化之痰饮病。

按手足

诊手足寒温，对判断阳气存亡，推测疾病预后，具有重要意义。

1.阳虚之证，四肢犹温，为阳气尚存；若四肢厥冷，多病情深重。

2.手足俱冷者，为阳虚寒盛，属寒证。

3.手足俱热者，多为阳盛热炽，属热证。

4.热证见手足热者，属顺候；热证反见手足逆冷者，属逆候。

5.手足心与手足背比较，若手足背热甚者，多为外感发热；手足心热甚者，多为内伤发热。

6.手心热与额上热比较，若额上热甚于手心热者为表热；手心热甚于额上热者为里热。

按腹部辨疼痛、痞满、积聚的要点

辨疼痛

辨痞满

辨积聚

辨疼痛

1.腹痛

（1）腹痛喜按，按之痛减，腹壁柔软者，多为虚证，常见的有脾胃气虛等。

（2）腹痛拒按，按之痛甚，并伴有腹部硬满者，多为实证，如饮食积滞、胃肠积热之阳明腑实、瘀血肿块等。

（3）局部肿胀拒按者，多为内痈。

（4）按之疼痛，固定不移，多为内有瘀血。

（5）按之胀痛，病处按此联彼者，为病在气分，多为气滞气闭。

2.腹部压痛

（1）右季肋部压痛，见于肝、胆、右肾和降结肠的病变。

（2）上腹部压痛，见于肝、胆、胃腑、胰和横结肠病变。

（3）左季肋部压痛，见于脾、左肾、降结肠等病变。

（4）脐部压痛，见于小肠、横结肠、输尿管病变。

（5）下腹部压痛，常见于膀胱疾病、肠痈或女性生殖器官病变。

（6）左少腹作痛，按之累累有硬块者，多为肠中有宿粪。

（7）右少腹作痛而拒按，或出现“反跳痛”（按之局部有压痛，若突然移去手指，腹部疼痛加剧），或按之有包块应手者，常见于肠痈等病。

辨痞满

1.脘腹痞满痞满是自觉心下或胃脘部痞塞不适和胀满的一种症状。

（1）心下部按之较硬而疼痛者，多属实证，多因邪实积聚胃脘部。

（2）按之濡软而无疼痛者，则属于虚证，多因胃腑虚弱所致。

2.脘腹胀满

（1）凡腹部按之手下饱满充实而有弹性、有压痛者，多为实满。

（2）若腹部虽膨满，但按之手下虚软而缺乏弹性，无压痛者，多为虚满。

（3）腹部高度胀大，如鼓之状者，称为鼓胀。

（4）鼓胀中气鼓和水鼓的鉴别，可以通过以下方法：两手分置于腹部两侧对称位置，一手轻轻叩拍腹壁，另一手若有波动感，按之如囊裹水者为水鼓；一手轻轻叩拍腹壁，另一手无波动感，以手叩击如击鼓之膨膨然者为气鼓。

（5）肥胖之人腹如鼓，按之柔软，无脐突、无病证表现者，不属病态。

辨积聚

1.癥瘕积聚的鉴别

（1）凡肿块推之不移，肿块痛有定处者，为癥积，病属血分。

（2）肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定者，为瘕聚，病属气分。

（3）肿块大者为病深；形状不规则，表面不光滑者为病重。

（4）坚硬如石者为恶候。

（5）腹中结块，按之起伏聚散，往来不定，或按之形如条索状，久按转移不定，或按之手下如蚯蚓蠕动者，多为虫积。

（6）小腹部触及肿物，若触之有弹性，不能被推移，呈横置的椭圆形或球形，按压时有压痛，有尿意，排空尿后肿物消失者，多因积尿所致。

（7）排空尿后小腹肿物不消，若系妇女停经后者，多为怀孕而胀大的胞宫；否则可能是石瘕等胞宫或膀胱的肿瘤。

2.辨妇女妊娠 3个月后，一般可以在其小腹部触及胀大的胞宫；妊娠5——6个月时，胞宫底约与脐平；妊娠7个月时，胞宫底在脐上3横指；妊娠9个月至足月时，胞宫底在剑突下二横指。

（1）妊娠后腹形明显大于正常，皮肤光亮，按之胀满者，多为胎水肿满。

（2）腹形明显小于正常，而胎儿尚存活者，多为胎萎不张。

腹内结块，痛有定处，按之有形而不移，其证为

A.鼓胀

B.痞满

C.积

D.聚

E.结胸

『正确答案』C

『答案解析』凡肿块推之不移，肿块痛有定处者，为癥积，病属血分。

患者，男，60岁。腹胀大如鼓，按之如囊裹水，有波动感。应首先考虑的是

A.水饮

B.痞满

C.积聚

D.水鼓

E.内痈

『正确答案』D

『答案解析』“腹胀大如鼓，按之如囊裹水，有波动感”为水臌。

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