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医师资格证书遗失补办申请表
姓 名 | 性别 | 近期二寸免冠 正面半身照片 | ||||||
出生日期 | 年 月 日 | 民族 | ||||||
毕业学校 | 学历 | |||||||
身份证号码 | ||||||||
单 位 | ||||||||
通讯地址 | ||||||||
邮政编码 | 联系电话 | |||||||
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师 医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医） □口腔 □公共卫生 | ||||||||
原医师资格证书编码： 申请人签名： 年 月 日 | ||||||||
单位初审意见 负责人： 公章 年 月 日 | 设区的市级卫生行政部门意见 负责人： 公章 年 月 日 | 省级卫生行政部门意见 负责人： 公章 年 月 日 | ||||||
备注： | ||||||||
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