2023版病历书写规范及模板，怎么写病历书写病历的格式图片

时间:2023-04-05来源:华宇考试网作者:报名条件备考资料下载

2023版病历表达规范及模板？

版病历表达规范及模板要求涵盖以下几点

1、完整、准确地记录患者的诊断、治疗及护理情况

2、病历表达需要简明扼要，但要求准确、完整

3、病历表达需要根据一定的格式，具有良好的统一性

4、病历表达需要突出重要的症状、诊断、治疗结果等内容

5、病历表达需要记录全部药物的使用、剂量、时间等

6、病历表达需要在患者出院时完成

7、病历表达需要有完整的审查核验流程，以保证表达的质量。

怎么写病历！表达病历的格式？

门诊病历

（1）门诊病历封面内容要逐项仔细在内容框中填写。患者的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室在内容框中填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师在内容框中填写。

（2）初诊患者病历中应含“五有一签名

”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。这当中：（1）病史应涵盖现病史、既征史、还有与疾病相关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等

。（2）体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。（3）初步确定的或概率大的疾病诊断名称分行列出，尽可能不要用“待查”、“待诊“等字样。（4）处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方式，进一步检查的项目，生活须知，休息方式及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

。

（3）复诊患者应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可带来一定侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不可以确诊的病人，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不一样的疾病，全部按初诊患者表达门诊病历。

（4）每一次就诊都应该在内容框中填写就诊日期，急诊病员应加填详细时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目标、要求及本科初步意见在病历上填了解，并由本院高年资医师签名

。

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）可以在请示会诊病历上在内容框中填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊患者需住院检查和治疗时，由医师在内容框中填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责在内容框中填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告现在的具体情况。

新版住院病历表达范文？

病历

表达范文

　　病人

XXX

，男，

岁，职业。以

“”

为主诉入院。简要现病史两三行。既往患

“”XX

时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。

病历表达规范怎么写？多长时间记一次病程记录？

下面这些内容就是病程记录基本时间要求：

1、第一次病程记录需要在病人入院8小时内完成。

2、平日病程记录：对病危病人需要按照病情变化随时表达病程记录，每天至少1次，记录时间需要详细到分钟。对病重病人，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的病人，至少3天记录一次病程记录。

3、主治医师第一次查房记录需要于病人入院48小时内完成。内容涵盖查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、(副)主任医师第一次查房记录需要于病人入院72小时内完成。内容涵盖查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、交班记录需要在交班前由交班医师表达完成;接班记录需要由接班医师于接班后24小时内完成。

6、转出记录由转出科室医师在病人转出科室前表达完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。

7、阶段小结是指病人住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。

8、抢救记录是指病人病情危重，采用抢救措施时作的记录。因抢救急危病人，未能及时表达病历的，相关医务工作者需要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动途中进行的各自不同的诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。需要在操作成功后即刻表达。

10、常见会诊意见记录需要由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师需要在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

11、手术记录是指手术者表达的反映手术大多数情况下情况、手术经过、术中发现及处理等情形的特殊记录，需要在术后24小时内完成。

12、手术清点记录是指巡回护士对手术病人术中所用血液、器械、敷料等的记录，需要在手术结束后即时完成。

13、术后第一次病程记录是指参与手术的医师在病人术后即时完成的病程记录。

14、出院记录是指经治医师对病人本次住院这个时间段诊疗情况的总结，需要在病人出院后24小时内完成。

15、死亡记录是指经治医师对死亡病人住院这个时间段诊疗和抢救经过的记录，需要在病人死亡后24小时内完成。

16、死亡病例讨论记录是指在病人死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

下面这些内容就是病程记录基本时间要求： 1、第一次病程记录需要在病人入院8小时内完成。

2、平日病程记录：对病危病人需要按照病情变化随时表达病程记录，每天至少1次，记录时间需要详细到分钟。对病重病人，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的病人，至少3天记录一次病程记录。3、主治医师第一次查房记录需要于病人入院48小时内完成。内容涵盖查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。4、(副)主任医师第一次查房记录需要于病人入院72小时内完成。内容涵盖查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。5、交班记录需要在交班前由交班医师表达完成;接班记录需要由接班医师于接班后24小时内完成。6、转出记录由转出科室医师在病人转出科室前表达完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。7、阶段小结是指病人住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。8、抢救记录是指病人病情危重，采用抢救措施时作的记录。因抢救急危病人，未能及时表达病历的，相关医务工作者需要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动途中进行的各自不同的诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。需要在操作成功后即刻表达。10、常见会诊意见记录需要由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师需要在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。11、手术记录是指手术者表达的反映手术大多数情况下情况、手术经过、术中发现及处理等情形的特殊记录，需要在术后24小时内完成。12、手术清点记录是指巡回护士对手术病人术中所用血液、器械、敷料等的记录，需要在手术结束后即时完成。13、术后第一次病程记录是指参与手术的医师在病人术后即时完成的病程记录。14、出院记录是指经治医师对病人本次住院这个时间段诊疗情况的总结，需要在病人出院后24小时内完成。15、死亡记录是指经治医师对死亡病人住院这个时间段诊疗和抢救经过的记录，需要在病人死亡后24小时内完成。16、死亡病例讨论记录是指在病人死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。