社工新动态：社会工作专业化进程之中的“分”与“合”

来源：《河北学刊》

作者简介：何雪松，华东理工大学社会与公共管理学院暨国际社会工作学院教授、博士生导师，主要从事社会工作理论研究;侯慧，华东理工大学社会与公共管理学院在读博士生，主攻医务社会工作与社会工作理论。

一、导论

近年来，医务社会工作的发展取得了不俗的成绩。自2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次明确提出要“开展医务社会工作”后，各地陆续启动了医务社会工作的发展规划以及实践探索。截至2015年，全国已有13632家医疗机构开展社工服务，分布在上海、广东、北京、浙江、江苏、山东、重庆等地[1]。

上海医务社会工作的发展因其起步早、制度化与专业化程度较高，成为国内社会工作实践领域的范本。1997年，浦东新区率先将社会工作引入医疗行业;2000年，东方医院成立了中国大陆首家医务社会工作部;2012年，《关于推进医务社会工作人才队伍的实施意见》发布，明确规定所有医疗机构应该设立社工岗位，同年该政策落地，上海医疗卫生系统对医院的考核中将医院社会工作部的建立和开展服务纳入其评价标准;2013年，制度层面再次加大了对医院实施医务社会工作的考核力度，在医院考核标准中明确要求各医疗机构将医务社会工作纳入常规工作。在以上政策的强力推行下，上海各个医院的社会工作部迅速组建并投入运作。近十年来，医务社会工作成为上海社会工作发展快的一个领域。

在医务社会工作获得长足发展的同时，也浮现出诸多问题，如专业角色不明晰、伦理困境、话语权缺失等等。在与医学等成熟的学科相处中，需要我们迫切反思一个关键问题，社会工作的专业性如何体现?一方面，社会工作作为一个新兴专业进入到医疗体系，专业性的发挥需要建立在对自身专业角色、价值伦理以及职能划定的基础之上，如若不能很好地完成这一过程，社会工作的专业性会受到来自专业内外的质疑与挑战;另一方面，社会工作要想在医院体系中生存发展，就需要积极适应、融入这一特定的环境，对自身的界限划归过分清晰，往往会难以达成与现有体系的融合，使原本弱势的专业面临持续弱化甚至被孤立的风险，无法成为“被认同的专业”[2]。仔细观之，这两者之间存在着巨大的张力与内在的矛盾，如何平衡成为社会工作专业化进程之中迫切需要解决的重要问题。

本文以“分”与“合”为核心概念，以上海医务社会工作为个案来解释中国社会工作专业化的困境。“分”这个概念的提出受到刘思达《割据的逻辑：中国法律服务市场的生态分析》的启发[3](P7)。刘思达的著作分析的是法律服务的专业化进程，从生态视角出发，这个过程可以称之为定界(boundary-work)。定界包括分界、合界和维界。“分界”(boundary-making)是有机体尝试界定自身相对于其他有机体的生态位置的过程，是自我区分的重要机制。然而，定界的过程并不仅仅是确定各个主体之间的边界，也包括边界的模糊(boundary-blurring)、相互渗透。维界(boundary maintenance)就是在不同行为主体之间达成均衡的状态。对于医务社会工作而言，分界是社会工作维护自身专业的重要形式，作为分化的核心过程，它直接决定了其在医院生态系统之中的生态位。不过，现实的情况是，社会工作的定界过程是复杂且变动不居的，既有专业界限之“分”，又有与其他专业共生之“合”，这就是现阶段中国社会工作专业化进程之中“分”与“合”的变奏。

带着以上理论视角与研究问题，笔者以上海市医务社会工作的实践为载体，对三家医院做了为期3-7个月不等的田野观察，并对六名一线医务社会工作者与一位医务工作者作了深度访谈，来剖析专业社工进入医院场域之后的一系列困境与处遇策略。访谈对象情况基本信息见下表1。

在调查前期，本文第二作者自2016年起以医务社会工作实习生身份先后进入到三家医院A、B、C进行田野观察，时间分别为3个月、7个月、4个月，前后历时两年。访谈对象包括了这三家医院中的医务社工各一位，其余三位接受访谈的医务社工则由滚雪球的方式进行联系与确定。田野观察中，在与医务社工、医生建立较为信任的关系基础之上，笔者就“医务社工的专业化处境”这一主题与六名医务社工、一位医生深度交谈，被访者可以自由讲述其在医院的故事，笔者再针对感兴趣的内容适时追问、与访谈对象共同谈论。后续的田野观察中，在碰到一些实际问题时，笔者也会与医务社工、医生等及时地进行探讨并记录下来，终将所有的材料汇总，形成了本研究的分析资料。

二、“分”：尚未完成的专业划界

毫无疑问，社会工作要建立自己的专业地位，就需要确立与其他专业的边界，这对于医院系统的社会工作而言更为重要，因为医生和护士是专业地位形成已久、稳定且成熟的职业。分界是作为区分自身与建立身份的重要方法。对于医务社会工作者而言，分界主要发生在两个领域：国家规制与工作规范。在国家规制领域，核心问题是社会工作专业定位在制度层面是模糊不清的。在工作场域中，争议主要来自社会工作职业体系内外的划界挑战。

(一)专业定位模糊

将医院看作一个生态系统时，其中社会工作与医护系统、行政系统共存且彼此互动，社会工作的专业角色也往往在互动中被界定[4]。对于一个职业在工作场所的专业定位而言，正式的法规性政策是强有力的划界工具。2009年，国家层面公布的医改方案首次明确规定，“开展医务社会工作，完善医疗纠纷处置机制，增进医患和谐”。医改方案中将医务社会工作的职能锁定为完善医疗纠纷处置机制，但这样的界定并未将社会工作作为专门性职业的专业目标、理念以及工作内容包含其中[5]。

2012年，上海市《关于推进医务社会工作人才队伍的实施意见》中，首先对医务社会工作者的角色和职能做了更为清晰、具体的界定，同时将医务社会工作的服务内容从笼统的“增进医患和谐”划分为若干服务内容，如提供公共服务、协调各方关系、解决医疗以外的社会问题等。

但在具体操作层面，医务社会工作者在医院中的岗位设置与科室划分是什么?现行制度并没有给予详细的说明，而这也给医务社工进入医院后的“分界”带来很大困难。目前来看，上海各大医院中医务社工的岗位与部门设置不尽相同。在医务社工的岗位设置方面，大致可划分为以下几种：①属于事业单位编制，岗位为技术岗，由于医院内相关编制紧缺，这样的情况已相对少见，只有大多数社工部门的领导以及转岗来的工作人员属于这一类型;②属于医院编制，岗位为技术岗或行政岗，属于这一类的社工占到一半左右;③属于第三方劳务派遣，无编制，岗位为技术岗或行政岗，这一类的社工占到一半左右。

与此同时，各个医院对于医务社会工作部的隶属也存在较大差异，大体包括以下三类：①属于一级独立科室，命名为医务社会工作部，直接由院长或书记管理，这在上海的医院中比较少见，仅有东方医院、上海儿童医学中心等属于此类;②隶属于行政职能部门科室(包括医务处、党委办公室等)下设的二级管理部门，这样的设置比较普遍;③属于一级独立科室，但命名为医院社会发展部暨社会工作部等，这样的设置虽然表面上为一级独立科室，但实质与第二类相近。

如此岗位与部门的设置使得医务社会工作与行政系统难以作明晰的划界与区分，产生的后果便是医务社会工作者不得不承担繁重的行政任务，甚至影响到正常专业服务的开展。

我们部门属于党委办公室之下，行政工作基本占到我工作的百分之六七十，有各种材料需要准备，还有志愿者安排、行政文书撰写等等，下病房的时间就不得不减少了。(访谈2-1：小王，医务社会工作者，2018年3月14日。)

行政工作真的很多啊，办会啊、写项目书啊，好多，一周五天不加班的时候屈指可数。我其实很喜欢进病房搞搞专业服务，这些行政工作谁做不成啊?(访谈2-2：小李，医务社会工作者，2015年5月8日。)

从医务社工的访谈中可以看出，部门的隶属与行政工作的安排存在很大的关系，行政系统中繁杂的工作严重侵蚀了医务社会工作开展专业服务的时间与精力，从而使得专业服务难开展、专业无力感加重。

(二)部门内部缺乏专业共识

在医院的医务社会工作部门中，领导基本上都是由行政部门、医护系统抽调而来的。部门同事全部为社会工作背景的人员设置比较少见。因此，部门内部的融合存在一定的困难，领导与同事对社会工作专业不太了解，使专业内部的合作与讨论存在挑战。