社工新动态：社会工作专业化进程之中的“分”与“合”(2)

我们科室只有两个是专业出身的，另外三个同事加上领导都是行政系统调过来的，领导的意识里觉得社工是给医院锦上添花的，有个声势效应就好了，至于达到什么样的专业效果他一点也不关心，更别说专业督导了。(访谈2-3：小瑾，医务社会工作者，2016年4月4日。)

我们科室领导是医护系统调过来的，很有干劲，但是你慢慢就发现。他做的背后没有社工人文的理念，全是政绩的考量，很多事情上他不认为涉及伦理问题，但是确实是我们社工不应该去做的。(访谈2-4：小王，医务社会工作者，2017年10月16日。)

需要说明的是，这样的配置在医务社会工作发展的初期是必要且有效的。部门内转岗来的领导、同事往往在医院中有一定的关系资源，会使得医务社工更容易进入场域。不过从长远角度来看，领导与同事的非专业性会间接影响医务社会工作服务的开展和质量保障。同事间的专业支持与督导在医务社会工作者的专业成长中应当被予以重视。

刚组建科室的时候，我们领导确实让专业的进场省了不少事儿，领导原来是院办的，和哪个科室基本都有熟人，下病房很容易。但是下了病房服务回来也没人和你讨论，更别提督导，我常感到专业中的无力感。(访谈2-5：小李，医务社会工作者，2016年4月8日。)

(三)部门的弱势角色

对于刚入场的社工来说，服装是界定自身角色的首张名片。医院中“白大褂”是医生的标配。各大医院的医务社工在刚开始的时候，由于没有自身的服装设定，也会被要求穿着白大褂，但这样社会工作者就无法与医生进行有效的区分。为此，医务社会工作者因地制宜地想出了一些应对策略，尝试在白大褂的基础上做出区分。

我们当时想了好久，终决定将领口改作蓝边，并且在袖子上印上“社工”的logo，这样就能和医护人员的白大褂做一个区别，我觉得至少是一个突破吧。(访谈2-6：小亮，医务社会工作者，2018年3月16日。)

我们医院里的社工开始是白大褂外面套绿马甲，背后写着医务社工四个大字，但是很多病人一看到绿马甲就会自动地认为我们是志愿者，很尴尬。后来我们索性也就不穿那个绿马甲了，我们在琢磨是否有更好的设计。(访谈2-7：小李，医务社会工作者，2017年10月20日。)

不管效果如何，这样的尝试都十分有意义。当表面的区分划界尝试之后，大的困难还是来自专业间实质的区分。医院的生态系统中，医护人员一直以来处于主导地位，不仅源于医学的专业化、职业化程度较高，而且因为医护系统是医院“创收”的主力。与之相比较的是，社会工作的专业宗旨不见得与市场化目标完全吻合。社会工作“正义”原则被要求建立在不损害医院利益基础之上。这样的角色定位使得医务社会工作者已然成为医院的“维稳器”。医务社会工作转而专注于病患心理与人际关系问题，更为推崇个体化的技术，使医务社工的发展出现“医疗化”的倾向。

位置决定职责啊，医院本身给我们的定位就是改善医患关系、促进医院发展啊，我们既然不能给医院创造收益，但至少不能让医院受损吧，所以中宏观层面我们能做的非常有限的，也就在微观层面服务服务患者、家属和医护人员。(访谈2-8：小林，医务社会工作者，2016年3月16日。)

在与医护专业相处的过程中，医务社会工作常被要求拿“数据”和“结果”说话，为了得到医护系统对于社会工作专业的角色认同，社会工作不得不向“技术化”的方向发展[6]。因此，社会工作努力地通过“技术化”与“研究化”的发展路向，以期逐步赶上医务系统的脚步，但收效甚微。

医生就喜欢让我们用数据说话，但这是不公平的呀，我们人文学科和他们就是有差异的啊。但是在医院感觉就是人家的主场，人家觉得咱们不专业，那咱们这个位置就很尴尬了。不过有些服务的案例是可以为我们正名的，一些病人也会在医生查房时谈起我们的服务是怎么好啊，比如他情绪好些了之类的，慢慢地医生护士也就有些接纳我们专业了。(访谈2-9：小瑾，医务社会工作者，2016年4月4日。)

访谈中可以看到，医务社工对于医学专业对其他专业的要求“颇有微词”，这也说明场域中的医务社工已经具备一定的批判性反思意识，与此同时，社工逐渐地通过自身的服务，以案主之口让医生护士逐渐接受社会工作这门专业，这样的认同显然来之不易，也对社会工作的角色定位与划界奠定了重要基础。

此外，与医务处的划界也存在着挑战。根据国家层面对医务社工角色的划定，社会工作需要处理与医务处这一医疗纠纷处置部门的划界问题。根据笔者的访谈与田野观察，社会工作者与医务处的共事中，由于划界问题，也常使得社工面临伦理两难的处境。

我之前接到的一个个案，是个18岁的小女孩，手术失败导致截肢，这属于医疗事故的。开始女孩情绪不好，不肯吃饭，在我介入三个月后，女孩情况好了很多。后来医务处的工作人员就找到我，希望我能够劝小女孩一家尽快接受医院提出的私了方案、尽早出院。医务处的工作人员就认为我们该是一伙的，这也是我们的分内事。但这是和我们专业伦理相违背的啊。后我没有去劝小女孩一家出院，为此医务处的人也不太开心的，但是我也没能向女孩一家说出可以上诉的解决方法，我毕竟是要待在医院的啊。说实话，这件事对我是很有压力的。(访谈2-10：小商，医务社会工作者，2015年3月26日。)

通过以上案例可以看出，医务社会工作难以区分自身与医务处之间的界限，导致定位模糊，在实际的工作中遭遇不少困难。进而，当医疗纠纷的协调工作成为医院对医务社工的重要专业期许时，其背后真正的动力不是维护病患大利益这一社工专业使命，而是在医患纠纷中，社工惯有的关怀、和善的形象被视为是适合化解病人诉求，从而避免法律维权的工具。这一认知使得医务社工比较被动，划清界限的同时也要承担与其他同事关系交恶的风险[7]。

三、“合”：权力与价值观之争

在医院场域中，社会工作和医疗体系的融合过程充满了权力与价值观之争，前者源自所处的结构性位置之不同，后者则是不同专业之间的价值观之差异。

(一)不平衡的权力关系

对于医务社会工作来说，融合过程中主要的交换形式是医务社会工作者与其他系统的互惠性交换。例如，当医护人员开放相关的病房允许社会工作者进入服务时，也希望社会工作者能为他们的工作带来某些帮助。然而，在医护人员眼中，这样的交换并不必然给其带来很大的“实惠”。

其实说实话，你们进科室服务，我们也没有抱太大的希望。就是觉得我们在年度汇报、对外宣传的时候，得有些人文的元素。你们搞的这些活动，汇报出来能给我们科室锦上添花，但雪中送炭这类事还是得我们医生护士，绩效看的是手术量、接诊量、床位周转率……顶多就是面上汇报时好看点。(访谈3-1：杰，医生，2016年4月6日。)

医生的“坦言”恰恰说出了大部分医护人员的心声，在市场化目标的取向下，所有系统的目标皆指向“绩效”，社会工作的服务显然没有给科室带来实际的“效益”，故而使得医护系统认为与社会工作的合作交换价值并未凸显。

毋庸置疑，交换与权力是紧密相关的。从实证角度来讲，两个行为主体间在权利平等的基础上进行交换的情况十分罕见[3](P9)。同样，医务社会工作者与医院中其他系统的交换显然也不是平等的，尤其在社会工作与医学的关系格局中，医学处于主导地位[8](P18)，社会工作专业的自主性较弱[9]。社会工作者处于不平衡的权力关系之中，专业间融合共生的背后隐藏着妥协与退让。

我们在科室里的工作感觉就是需要“看人脸色”的。比如科室近有检查或者新病人很多时，医生护士往往不那么欢迎我们进病房的，感觉他们的潜台词就是怕我们添乱。但是新病人，往往是需要我们的服务。但是没办法，医生护士如果说这两天不太方便，那我们在病房的活动就需要推迟或者取消了。(访谈3-2：小瑾，医务社会工作者，2016年4月4日。)

在医院科层制的生态中，医护系统往往占据着极其重要的结构性位置，资源相对集中[9]。社工由于没有在医院体制内如此深厚的背景，因此不得不依赖于与医护系统的共生交换来生存和发展。医务社工在医院中的交换关系往往是以显著的权力不平等为标志的，这也使得社会工作专业服务的开展显得举步维艰。缺少了医护系统的认同与合作，医务社工在解决患者的问题方面就显得十分无助。

(二)专业价值的差异

社会工作在医院中的实践面临着众多挑战，这些挑战不仅源于医院中的科层权力，还在于文化层面的融合困难，即各个专业之间的价值理念不太一样。社会工作与医学的职业文化的不同成为交流的障碍，其核心指向专业间价值视角的差异[10]。