2019年半月谈第17期_半月谈2019第17期文章汇总(7)

　　邓小虹：先讲讲我的经历，我退休后把执业地点从大医院转到方庄社区医院，医院给在社区建立健康档案的女性居民发短信，告知她们来了一位妇产科主任医师，如果觉得合适可以跟我签约。结果发出8000多条短信，来签约的不到40人，一年中我接到的咨询电话不超过10个，一共看了三四次门诊，向大医院转诊了两个病人。

　　居民没有到社区医院首诊的意识和习惯，有病首先想到大医院挂专家号，更无从了解家庭医生的服务内容和方式，使得基层卫生服务机构“健康守门人”的作用形同虚设。居民不到社区医院就诊的原因之一是对那里的医生不信任，可医学是一门实践科学，好大夫缺少实践也会退步。社区首诊率低与基层医生诊疗水平低之间形成恶性循环，需要建立制度打破这一怪圈。

　　靠公共政策创新打破“僵局”

　　吴亮：《健康中国行动（2019~2030年）》文件中详细规定15项重大行动，124项主要指标，但其中所有约束性指标都针对政府机关，对个人和社会的责任指标，还是停留在“倡导性”和“预期性”层面。如何破局？

　　王小宁：需要靠公共政策创新打破僵局。我举一个日本的例子：2008年日本厚生劳动省出台法规，强制政府机关和企业给40岁至74岁的员工定期测量腰围，男性不得超过85cm，女性不得超过90cm。腰围超标者必须检查血糖、血压、血脂。超标者或认定为代谢综合征的必须在3个月内自行减肥，若减肥失败，必须接受饮食控制教育。此外，政府还对推动雇员减肥不力的地方政府或私人企业处以罚款。

　　通过“腰围行动”，使得“再见metabo（代谢综合征）”在日本深入人心，目前日本人口超重比例仅为3%，远远低于我国。我国此次健康中国行动中也提出了腰围标准：成人男性腰围小于85cm，女性小于80cm。但这一要求不具有强制性，仅为“倡导”，没有明确需要控制腰围的目标群体，很难真正落地。

　　在我国，控制成人腰围可以说是遏制慢性病发病率的“牛鼻子”对策。军队实施军人身体质量指数（BMI）和体能达标与晋升机会挂钩的管制条例后，迅速扭转“将军肚”现象，军人体能素质和作战能力全面提升。这一经验值得“健康中国行动”借鉴，建议在政府、国有企事业单位全员推行“腰围行动”，预期在短期内就可使慢病发病率进入下行拐角。

　　我还建议在医药卫生“母法”《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中，加上“每个公民是健康第一责任人”的有关论述，强化公民自身健康促进的法律责任，也为制定相应法规制度提供上位法依据，为健康中国“初一公里”提供法律依据。

　　吴浩：让社区医生成为居民健康的“第一守门人”，不能仅仅停留在“鼓励居民与家庭医生签约”上，可借鉴发达国家经验，推行“社区强制首诊”，除急重症，其他疾病必须由家庭医生转诊至大医院相关专科。强制首诊才能真正落实分级诊疗，才能让家庭医生真正了解自己的辖区居民，才能真正建立医患关系的“熟人模式”。综合考虑社区卫生服务机构的实际能力和基层全科医生的专业素养，建议“社区强制首诊”政策先在北京、上海等一线城市和部分基层社区卫生机构实力较强的二线城市展开。

　　能否推进“医保”变“健保”？

　　邓小虹：社会医疗保险基金现在已经成了医疗服务机构的主要收入来源，政策导向性很强，如果规定居民不经基层卫生机构转诊自行到大医院就诊，医保无法报销，这个问题就迎刃而解了。

　　我一直倡议“医保”变“健保”，鼓励家庭医生做好健康教育和预防保健工作，让居民少生病、不生病。在家庭医生完成保障居民健康工作任务前提下，把结余费用作为他们的绩效奖励，有助于提高基层工作者主动开展疾病预防工作、控制不合理医疗成本的积极性。可规定居民与家庭医生一年一签约，如果某医生技术水平不提升，服务态度不好，收费贵，那第二年居民就不选他了，让居民用脚投票。同时，卫生部门对家庭医生监督考核。

　　吴浩：“医保”要变“健保”，可采取类似车险的制度设计，将健康管理得差、经常使用医保的居民和健康管理得好、不经常使用医保的居民区分对待，鼓励好的，鞭策不好的。采用积分制，居民如果自我健康管理得好，节省医疗费用开支，那么居民也可“分一杯羹”。如第二年报销起付线降低，或提高报销比例，或原本不在医保报销目录中的耗材或药品也可报销，或省下的钱可以给其他家庭成员使用。

　　王小宁：同意这一观点，建立类似汽车保险中“少出险，少缴费”的激励措施，实现“小病少报销，大病多保障，不病有奖励”，鼓励居民加强自身健康管理。这样的制度设计还可杜绝民众提前消费医保账户资金，杜绝“套保”“骗保”现象，提高医保资金使用效益。另外，商业健康保险在产业链布局上具有资源配置优势，具有保障投保人少生病、生小病的动力，以及汇聚新健康理念、技术和资本的能力。要加强顶层设计和政策激励，鼓励商业保险开发健康促进的险种，构建多层次医疗保障体系，维护居民健康权益。

　　民生·社会

　　11  扫黄净网，岂容“魔高一丈”

　　轻松搭起非法手机直播平台，暗中安排主播在平台上进行色情表演，吸引60余万名网民付费观看……随着网络直播市场的迅猛发展，色情直播传播手段不断花样翻新，犯罪团伙的组织能力与技术水平让人有“魔高一丈”之叹。只是，互联网不是法外之地，扫黄净网，岂容“魔高一丈”？

　　假扮“粉丝”，民警花了几万元

　　“砰!”随着一声撞门声，一众办案民警冲进了一间出租屋。外面晴天白日，屋内却拉着厚厚的窗帘，卧室的梳妆台上放着一部手机支架，上面架了七八部手机，每一部连通一个直播平台，一男一女正面对这七八部手机进行着色情表演。这是甘肃省天水警方破获一起涉黄直播案件后前往抓捕时目睹的一幕。

　　2019年2月底，甘肃省公安厅发现一个名叫“小宝贝”的网络直播平台涉嫌色情直播，天水市公安局秦州分局受命成立专案组负责侦查此案，专案代号“2·22”。

　　警方初步侦查发现，“小宝贝”直播平台除了必须付费才能观看，基本设置与一般直播平台无异，在直播间里，观众同样要不断给主播馈赠礼物，只是，当礼物达到一定价值后，观众可以添加主播的微信或QQ，在单独视频聊天中要求主播做出“特定动作”，甚至可将其约出来进行“线下服务”。

　　警方迅速安排了10台电脑，由民警伪装成用户登录该平台直接搜集证据。为了取证，专案组民警一个月时间里打赏主播花了几万元。“我们的投入是值得的，大量淫秽直播的证据被我们以截屏录屏的形式保留了下来。”天水市公安局秦州分局副局长杨振华说。

　　经过艰苦努力，警方渐渐摸清了这个色情直播App背后涉及3000多名主播“小姐”，人员分布遍及我国除西藏之外所有省、自治区、直辖市的庞大色情产业链。截至4月8日平台被打掉时，该直播平台日均资金流水可达上百万元。“人气旺的主播一晚收入过万元，越来越多的女主播因此走上不归路。”办案民警说。

　　团伙新架构，犯罪新手段

　　公安部门破获的案件显示，自2018年下半年开始，网络色情直播背后的控制团伙日益呈现出公司化、组织化的趋势，构架越来越严密、掌握的科技手段也越来越先进，而且开始出现互联网行业高级管理人才和技术人才的身影。

　　——构架渐趋复杂，主脑隐身境外。天水警方在破获“2·22”专案时发现，该团伙架构分为四个层级：第一层级是出资者；第二层级是技术维护团队；第三层级由“家族长”组成，与主播保持日常联系，负责安排分成及招募；第四层级才是平台女主播。

　　其中，出资者作为色情直播的管理者，常年游走于境外马来西亚、菲律宾等国，极少踏足国内。出资者之间每日保持密切电话联系，一旦有人超过12小时联系不上，其余出资人会立即销毁相关服务器内所有后台资料。

　　“家族长”则如同“鸡头”，名义上是女主播的经纪人，直接组织女主播参与直播，负责代其与平台沟通及谈判，一旦发现有利可图的新平台，会带领手下的女主播整体转移过去。

　　——由普通犯罪向高技术犯罪演变。多地警方介绍，网络色情直播的技术团队前几年还是草台班子，多由一些网络技术三脚猫组成，常出现平台不流畅掉粉的“事故”。去年下半年以来，浙江、湖北及甘肃破获的多起特大跨境网络传播淫秽物品牟利案则表明，犯罪分子已经“鸟枪换炮”。