乳癌患者发现同侧腋下及胸骨旁有淋巴结转移如何治疗？（临床考题）

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【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.乳癌患者，发现同侧腋下及胸骨旁有淋巴结转移，但一般情况尚可，宜行

A.乳癌扩大根治术

B.单纯乳房切除术

C.乳癌根治术

D.改良根治术

E.放疗加化疗

2.目前国内治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌常用的手术方式是

A.乳腺癌根治术

B.乳腺癌扩大根治术

C.乳腺癌改良根治术

D.全乳房切除术

E.保留乳房的乳腺癌切除术

二、A2型选择题

1.患者女性，左侧乳癌直径4cm，腋下扪及3个肿大的淋巴结，互相融合，适合的治疗原则是

A.单纯切除+放疗

B.仅用化疗

C.乳癌根治术

D.乳腺单纯切除

E.单纯切除+化疗

三、A3/4型选择题

患者女性，44岁，左乳房外上象限4cm×3cm肿块，距乳头距离5cm，可推动，但是患者双手叉腰时肿块活动度明显受限，左腋窝未扪及肿大淋巴结。

1.该患者若确诊为乳腺癌，佳的手术方式是

A.乳腺癌扩大根治术

B.保留乳房的乳腺癌切除术

C.保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术

D.乳腺癌根治术

E.保留胸大肌，切除胸小肌的乳腺癌改良根治术

2.该患者佳的定性诊断方法为

A.钼靶X线摄片

B.粗针穿刺活检

C.细针穿刺细胞学检查

D.切取活检

E.近红外线扫描

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.A

【答案解析】患者乳癌并发现同侧腋下及胸骨旁有淋巴结转移，临床分期为Ⅲ期，全身情况尚可，故适合手术治疗，加辅助性术后放、化疗。乳癌根治术适合Ⅱ、Ⅲ期，该术式可清扫腋上、腋中、腋下组淋巴结。乳癌扩大根治术同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）。改良根治术适合Ⅰ、Ⅱ期。单纯乳房切除术适合于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜行根治术者。

2.C

【答案解析】乳腺癌的手术方式应根据病理类型、疾病分期及辅助治疗的条件而定。对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术。国内目前以前者常用。故选C

二、A2型选择题

1.C

【答案解析】对于Ⅰ期和Ⅱ期尚无淋巴结肿大者，可采用改良根治切除术，术后根据有无淋巴结癌转移，决定是否加用放射治疗。对于Ⅱ期及Ⅲ期乳癌，可采用根治性切除术。术后根据腋窝淋巴结转移的数目及范围，决定是否加用放疗和化疗，对于Ⅲ期的乳癌；或因重要脏器功能不全、年老体弱、合并其它疾病不能耐受根治性手术者；或局部病灶晚期破溃、出血者，可选择患乳单纯切除的姑息性手术，术后可配合放疗或化疗。

患者分期为Ⅱ期即T2N1M0，淋巴结肿大考虑已进晚期，需要采取根治性切除术。

三、A3/4型选择题

1.D

【答案解析】根据患者的临床查体所见，肿瘤已侵犯胸大肌，因此应切除胸大肌。该患者肿瘤大于3cm，与胸肌关系密切，不应选择保乳手术。

2.C

【答案解析】确诊肿块性质的佳方法为病理，粗针穿刺可造成医源性的肿瘤转移，因此应选C。取得细胞学诊断后可行新辅助化疗，通过观察肿瘤体积变化来筛选敏感的化疗方案。故针吸优于切取活检。

【考频指数】★★★★

【考点精讲】

乳腺癌的手术方式和适应证

1.乳腺癌手术适应证及禁忌证

（1）手术适应证：符合TNM分期0、Ⅰ、Ⅱ期以及部分Ⅲ期而无手术禁忌证的患者。

（2）手术禁忌证

全身性禁忌证：远处转移；一般情况差、恶病质；重要脏器的严重疾病，不能耐受手术；年老体弱不宜手术者。

2.乳腺癌术式

（1）乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌及腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结。

（2）乳腺癌扩大根治术：在根治术基础上同时清除胸骨旁淋巴结。

（3）乳腺癌改良根治术：有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观及上肢功能效果较好。

（4）全乳房切除术：切除整个乳腺包括腋尾部及胸大肌筋膜，适于原位癌、微小癌及年老体弱者。

（5）保留乳房的乳腺癌切除术：适于Ⅰ、Ⅱ期患者且乳房有一定体积者，完整切除肿块及腋淋巴结清扫，切除肿块周围1～2cm的组织及胸大肌筋膜，确保切缘阴性；术后必须辅以放、化疗。

(6)前哨淋巴结活检：前哨淋巴结的状况对决定是否行腋窝淋巴结清扫有一定指导意义。

【进阶攻略】

乳癌的手术范围总的趋势是逐渐缩小，根据不同病情可选用标准乳癌根治术、扩大根治术、改良根治术、姑息性全乳切除术及保留乳房的乳癌根治术。该题目即便单独考核，一般也涉及到上一个知识点，也就是乳腺癌的分期，所以，考试时候很多的知识点都不是独立的，一道题涉及到的知识点是多样的。基本每年考核分值1分左右。

【易错易混辨析】

乳腺癌术式

（1）乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌及腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结。

（2）乳腺癌扩大根治术：在根治术基础上同时清除胸骨旁淋巴结。

（3）乳腺癌改良根治术：有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观及上肢功能效果较好。

（4）全乳房切除术：切除整个乳腺包括腋尾部及胸大肌筋膜，适于原位癌、微小癌及年老体弱者。

（5）保留乳房的乳腺癌切除术：适于Ⅰ、Ⅱ期患者且乳房有一定体积者，完整切除肿块及腋淋巴结清扫，切除肿块周围1～2cm的组织及胸大肌筋膜，确保切缘阴性；术后必须辅以放、化疗。

(6)前哨淋巴结活检：前哨淋巴结的状况对决定是否行腋窝淋巴结清扫有一定指导意义。

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