为了帮助二试考生及时复习，华宇考试网临床助理医师考试频道编辑为大家更新2019年临床助理医师二试模考密卷的内容，本期为第一单元A3/A4题的内容，详情如下：
1.女性，75岁。右大腿卵圆窝处反复出现圆形包块10年。此次因便秘突出包块过大，用力还纳后右下腹持续疼痛伴呕吐就诊。下腹压痛、肌紧张，叩诊肝浊音界缩小，肠鸣音消失。
1）对诊断有帮助的检查是
A.子宫附件B超
B.立位X线平片
C.血常规
D.诊断性腹腔穿刺
E.肛门直肠指诊
【正确答案】B
【答案解析】老年女性，右大腿卵圆窝处反复出现圆形包块，可诊断为股疝。因便秘突出包块过大，用力还纳后右下腹持续疼痛伴呕吐，说明股疝已经发生嵌顿。并且出现下腹压痛、肌紧张，叩诊肝浊音界缩小，肠鸣音消失，提示出现了
腹膜炎，可能是由于嵌顿的肠管破裂所致。行立位X线平片见到膈下游离气体即可确定诊断。
2）可能的诊断是
A.急性输卵管炎
B.急性阑尾穿孔
C.卵巢囊肿蒂扭转
D.外伤性肠破裂
E.急性盆腔炎
【正确答案】D
【答案解析】股疝容易嵌顿和绞窄，患者自行用力还纳时，极容易把卡住肠管推破，导致外伤性肠破裂。其他选项明显与答案不相关。
3）以下处置中，不恰当的是
A.使用抗生素
B.半卧位
C.胃肠减压
D.禁食、静脉输液
E.密切观察病情变化，如有血压下降即行手术治疗
【正确答案】E
【答案解析】肠破裂无疑需要紧急手术，ABCD都属于术前准备的内容。E项处置方案会延误病情。
2.女，39岁。呕吐、腹泻2天，烦躁不安半天急诊入院。查体：BP120/80mmHg，神志恍惚巩膜中度黄染，颈部可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常，腹软，肝肋下未触及，脾肋下3cm.双上肢散在出血点，Hb90g/l，WBC2.22×109/l，血糖7.0mmol/l，尿糖（+），尿酮（-），尿镜检（-）。
1）可能的诊断是
A.肝性脑病
B.糖尿病酮症酸中毒
C.高渗性非酮症糖尿病昏迷
D.尿毒症
E.脑血管病
【正确答案】A
【答案解析】患者有黄疸、蜘蛛痣、脾大、出血倾向，结合Hb降低，考虑肝硬化功能减退代偿期，在呕吐、腹泻的诱因下出现意识障碍，可能合并肝性脑病。尿镜检排除尿毒症。尿酮排除糖尿病酮症酸中毒。血糖7.0mmol/l排除高渗性非酮症性糖尿病昏迷。综上，考虑患者为肝硬化合并肝性脑病。
2）对确诊有价值的辅助检查是
A.血气分析
B.腹部CT
C.肾功能
D.肝功能
E.血氨
【正确答案】E
【答案解析】
3）对此患者的治疗，下列各项中不正确的是
A.禁食蛋白质
B.口服乳果糖
C.静滴精氨酸
D.肥皂水灌肠
E.补充支链氨基酸
【正确答案】D
【答案解析】肝性脑病时可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠以减少氨从肠道的吸收，碱性液可增加氨的吸收。禁食蛋白质可减少肠内毒物的生成和吸收。口服乳果糖可降低肠道PH值。静滴精氨酸可改善碱中毒。补充支链氨基酸可减少或拮抗假神经递质。
3.女，20岁，因腹泻、血便、高热和全腹触痛伴反跳痛入院。结肠镜检查证实直肠黏膜弥漫性充血、质脆、易出血，伴有小的出血性溃疡腹部平片显示横结肠段扩张。
1）该患者可能的诊断是
A.Crohn病
B.肠结核并肠梗阻
C.溃疡性结肠炎并中毒性结肠扩张
D.结肠癌
E.细菌性痢疾
【正确答案】C
【答案解析】年轻女性，有腹泻、血便、高热和腹膜炎体征，结肠镜检查提示直肠黏膜弥漫性充血、质脆、易出血，伴有小的出血性溃疡，腹部平片显示横结肠段扩张，在5个选项中只有C符合。
2）目前首先应作的处理是
A.等待粪便培养的结果
B.紧急外科手术
C.口服ASA
D.静脉滴注糖皮质激素
E.在24h内作肠系膜动脉造影
【正确答案】D
【答案解析】一般给予口服皮质激素治疗，但本题患者出现中毒性巨结肠，此时提示结肠病变广泛，可累及肌层，所以对于严重者先给予大剂量静脉滴注，7～
10天后改为口服。
4.男性，50岁。“胃痛”史15年，近年来消瘦、乏力，持续性呕吐宿食，胃痛规律改变，伴腰背痛。
1）可能的诊断是
A.胃窦癌
B.多发性溃疡
C.瘢痕性幽门梗阻
D.萎缩性胃炎
E.胃后壁溃疡浸润至胰腺
【正确答案】A
【答案解析】该患者呕吐宿食，为幽门梗阻症状。胃痛规律改变，首先考虑发生胃窦癌。该患者的诊断不是仅仅依靠腰背部疼痛来诊断的，综合考虑患者的临床表现，患者为胃窦癌的可能性大。胃窦癌的疼痛表现不很典型，可以表现为腹痛；癌肿淋巴转移或者癌肿引起的放射痛等在临床上也可以表现为腰背痛。
2）可能出现的电解质酸碱失衡是
A.高氯高钾酸中毒
B.高氯高钾碱中毒
C.低氯低钾酸中毒
D.低氯低钾碱中毒
E.高氯低钾碱中毒
【正确答案】D
【答案解析】胃液中含有丰富的K+（钾）、Cl-（氯）离子，频繁的呕吐造成K+和Cl-的大量丢失，从而使血清K+、Cl-降低导致碱中毒。
3）对诊断有价值的检查方法是
A.胃液测定酸度
B.查胃液脱落细胞
C.纤维胃镜检查
D.四环素荧光试验
E.CT检查
【正确答案】C
【答案解析】通过题干所给信息，考虑患者是胃窦癌，正常情况下胃液中仅有一些来自口腔、咽部、食管的上皮细胞以及少量的白细胞，如果胃内有肿瘤、炎症、出血等就可能有肿瘤细胞等脱落，如发现胃癌细胞就可确诊，因而是一种简便易行的方法。但未找到胃癌细胞，并不能排除患有胃癌。本题问的是对诊断有价值的检查方法，所以，考虑应该选C.
5.男，56岁，反酸、烧心5年，胃镜检查：食管下段黏膜多发条形破损，相互融合。
1）该患者可能的诊断为
A.慢性胃炎
B.慢性食管炎
C.胃食管反流病
D.消化性溃疡
E.贲门失弛症
【正确答案】C
【答案解析】患者主诉反酸、烧心，结合胃镜检查，诊断为胃食管反流病。
2）该患者的首选治疗药物是
A.奥美拉唑
B.法莫替丁
C.硫糖铝
D.枸橼酸铋钾
E.阿托品
【正确答案】A
【答案解析】患者诊断胃食管反流病，主要是反酸、烧心不适，首选抑酸效果好的质子泵抑制剂，比如奥美拉唑。
3）该患者的治疗措施不包括
A.应用促胃肠动力药
B.抗酸治疗
C.高脂肪饮食
D.戒烟禁酒
E.H2受体拮抗剂
【正确答案】C
【答案解析】胃食管反流病的治疗，应避免进食降低下食管括约肌压的食物，
如高脂肪、巧克力、咖啡等，应戒烟禁酒。
6.女性，55岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死6年，活动后胸闷、心悸、气短3年，近2周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，血压160/90mmHg，脉搏120次/分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/L.心电图：V1～V6导联ST段压低0.05～0.1mV.
1）血清肌钙蛋白正常，该患者目前可能的诊断是
A.急性右心衰
B.肺动脉栓塞
C.心绞痛
D.急性心肌梗死
E.急性左心衰竭
【正确答案】E
【答案解析】血清肌钙蛋白正常可排除急性心肌梗死，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音，陈旧性心梗都提示该患者为左心衰。
2）该患者暂不宜立即使用下列哪种药物
A.西地兰
B.美托洛尔
C.硝普钠
D.硝酸甘油
E.速尿
【正确答案】B
【答案解析】美托洛尔为β受体阻滞剂，其具有负性肌力的作用，故而不宜应用于急性心衰者，β受体阻滞剂可以用于慢性心衰者。
3）该患者血压控制目标至少是
A.150/90mmHg
B.140/80mmHg
C.140/90mmHg
D.130/90mmHg
E.130/80mmHg
【正确答案】C
【答案解析】目前一般主张血压控制目标值至少
4）该患者心功能分级为
A.Killip分级Ⅱ级
B.Killip分级Ⅲ级
C.Killip分级Ⅳ级
D.NYHA分级Ⅲ级
E.NYHA分级Ⅳ级
【正确答案】E
【答案解析】纽约心脏病协会（NYHA）分级适用于慢性单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。Killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。
7.男，66岁。活动后突发左侧胸痛伴呼吸困难1天。既往慢性阻塞性疾病史10余年。查体：R26次/分，BP95/60mmHg.口唇发绀，左肺呼吸音明显减弱，心率102次/分，律齐。
1）该患者可能的诊断是
A.急性心肌梗死
B.自发性气胸
C.阻塞性肺不张
D.胸腔积液
E.肺栓塞
【正确答案】B
【答案解析】
2）为明确诊断，应先采取的检查措施是
A.CT肺动脉造影
B.胸腔穿刺
C.支气管镜
D.胸部X线片
E.心电图
【正确答案】D
【答案解析】患者既往COPD病史10年，现突发活动后呼吸困难，并伴有口唇发绀，呼吸音明显减弱，考虑并发可自发性气胸，通过X线可以确诊。
8.男性，30岁，左侧胸痛10天，伴胸闷、气短、发热5天，活动后明显，胸部
X线发现右侧胸腔积液，诊断结核性胸膜炎。于右侧胸腔抽出积液600ml，患者于穿刺过程中出现憋气、胸闷、干咳。
1）根据患者表现应考虑为A.胸膜反应B.复张后肺水肿C.气胸（损伤性）D.心力衰竭E.麻醉药过敏
【正确答案】C
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