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中医助理医师病案分析“胸痹的诊断要点和辨证论治”

时间:2020-06-05来源:中医助理医师视频教程 作者:华宇医师资格考试 点击: 加载中..
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诊断要点

1)膻中或心前区憋闷疼痛,疼痛性质有闷痛、灼痛、绞痛、刺痛、隐痛等不同。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等,甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指,呈发作性或持续不解。常伴有心悸气短,自汗,甚则喘息不得卧。一般持续几秒到几十分钟,休息或用药后可缓解。严重者可见胸痛剧烈,持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,脉散乱或微细欲绝等危候,可发生猝死。

2)突然发病,时作时止,反复发作。多发于寒冷刺激,饱餐之后。

3)多见于中老年人,常因情志波动,过度劳累等诱发。

辨证论治

1.心血瘀阻证

主症:心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。

证机概要:血行瘀滞,胸阳痹阻,心脉不畅。

治法:活血化瘀,通脉止痛。

代表方:血府逐瘀汤加减。

2.气滞心胸证

主症:心胸满闷,隐痛阵发,痛有定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有胃脘胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。

证机概要:肝失疏泄,气机郁滞,心脉不和。

治法:疏肝理气,活血通络。

代表方:柴胡疏肝散加减。

3.痰浊闭阻证

主症:胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。

证机概要:痰浊盘踞,胸阳失展,气机痹阻,脉络阻滞。

治法:通阳泄浊,豁痰宣痹。

代表方:栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

4.寒凝心脉证

主症:猝然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。

证机概要:素体阳虚,阴寒凝滞,心脉痹阻,心阳不振。

治法:辛温散寒,宣通心阳。

代表方:枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

5.气阴两虚证

主症:心胸隐痛,时作时休,心悸气短,动则益甚,伴倦怠乏力,声息低微,面色晄白,易汗出,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代。

证机概要:心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞。

治法:益气养阴,活血通脉。

代表方:生脉散合人参养荣汤加减。

6.心肾阴虚证

主症:心痛憋闷,心悸盗汗,虚烦不寐,腰酸膝软,头晕耳鸣,口干便秘,舌红少津,苔薄或剥,脉细数或促代。

证机概要:水不济火,虚热内灼,心失所养,血脉不畅。

治法:滋阴清火,养心和络。

代表方:天王补心丹合炙甘草汤加减。

7.心肾阳虚证

主症:心悸而痛,胸闷气短,动则更甚,自汗,面色晄白,神倦怯寒,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细迟。

证机概要:阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行瘀滞。

治法:温补阳气,振奋心阳。

代表方:参附汤合右归饮加减。

胸痹所有证型:

1)心血瘀阻:活血化瘀,通脉止痛 — 血府逐瘀汤

2)气滞心胸:疏肝理气,活血通络 — 柴胡疏肝散=陈香穷、只烧干菜 (柴胡 枳壳 香附 陈皮 川芎 赤芍等)

3)痰浊闭阻:通阳泻浊,豁痰宣痹 — (栝蒌薤白半夏汤+白酒)+(涤痰汤=涤痰温胆(汤)参菖星)

4)寒凝心脉:辛温散寒,宣通心阳 — 枳实薤白桂枝汤+当归四逆汤

5)气阴两虚:益气养阴,活血通脉 — 生脉散+人参养荣汤

6)心肾阴虚:滋阴清火,养心和络 — 天王补心丹+炙甘草汤

7)心肾阳虚:温补阳气,振奋心阳 — (参附汤=参附+姜 枣)+(右归饮=肾气八味减三泻,杜仲甘草枸杞入)

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