内科主治医师考试考点房颤病人怎么治疗？

时间:2022-04-25来源:华宇考试网作者:题库练习备考资料下载

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治疗原则主要为抗凝、转复窦律、维持窦律、控制心室率。

内科主治医师考试考点房颤病人怎么治疗？

1.转复窦律

（1）抗凝：房颤复律时的抗凝遵循“前三后四”的华法林抗凝模式，即复律前应用华法林3周，使凝血酶原时间的国际标准化率（INR）达到2～3，转复成功后再持续应用4周。但具有以下情形者，在应用肝素后可直接进行复律：（1）血流动力学不稳定；（2）血流动力学稳定但可持续＜48小时或经食道超声未见心房血栓。

（2）复律：分为电转复和药物转复。药物转复可选用氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特、多非利特和维纳卡兰，有器质性心脏病者慎用Ic类药物。有以下情形的应该做到尽快行电转复：（1）心室率过快产生心肌缺血、低血压或心力衰竭等症状，且药物治疗无效；（2）伴预激综合征病人产生心室率过快或血流动力学不稳定。洋地黄中毒者禁用电转复。如选用电转复，则可以在充分抗凝或除外心脏血栓的情形下于复律前几天启动用抗心律失常药物，如氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特和索他洛尔，以此提升电转复成功的几率、防止复律后房颤复发。

（3）导管消融：针对症状反复发作，并且抗心律失常药物治疗无效的阵发性和持续性房颤病人，可行心导管消融治疗。

（4）外科消融：对有症状的房颤病人，在进行心脏外科手术时可考虑行外科消融治疗。

2.维持窦律：能够让用氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、多非利特和索他洛尔等抗心律失常药物。

3.控制心室率：主让用β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙入口通道拮抗剂（维拉帕米、地尔硫䓬）和洋地黄类药物。单药治疗心室率控制不满意时，可联合应用。在房颤急性期，心室率控制在80～100次/min。针对无器质性心脏病病人，心室率控制目标为＜110次/min。合并器质性心脏病的心房颤动病人，按照病人详细情形而定。针对反复出现迅速心室率的房颤并伴有严重症状者，药物、导管消融还有外科消融治疗均无效时，可考虑行房室结消融并植入心室起搏器。心室率较慢的心房颤动病人，长RR间期＞5秒或有显著症状者，可考虑起搏器治疗。

4.抗凝：CHA2DS2-VASc评分系统是现在新的临床抗凝治疗评估工具，其将卒中危险原因分为主要危险原因：年龄≥75岁和卒中/TIA/血栓栓塞病史；次要危险原因：充血性心力衰竭/左室功能障碍、高血压、糖尿病、血管疾病（心肌梗死、主动脉斑块和外周动脉疾病）、年龄65～74岁和女性，抗凝治疗方式按照危险原因进行选择。值得注意的是，该评分系统针对的是非瓣膜性房颤，针对瓣膜性房颤，其本身就是卒中的高危原因，一定进行积极的抗凝治疗。针对无器质性心脏病，年龄＜65岁的孤立性房颤出现卒中的危险性很低，一般不用抗凝治疗。口服抗凝药物首选华法林，华法林治疗时以INR2～3为目标整理剂量。瓣膜置换术后的房颤病人INR应至少为2.5，但对高龄病人适宜的INR为1.6～2.5。新型抗凝药物主要涵盖直接凝血酶抑制剂达比加群酯、Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班，这些药物不需监测凝血功能，预防卒中的作用和华法林相当，并且具有更好的安全性和方便性，对多数房颤病人可考虑应用新型抗凝药替代华法林。因为大多数心房血栓出现左心耳，针对没办法长时间进行口服抗凝治疗的卒中高危病人，可考虑行经皮左心耳封堵术。