2019年半月谈第14期_半月谈2019第14期文章汇总(2)

　　50多岁的成都市民黄先生常犯胸痛，他一直以为自己是胃疼，直到有一次在家痛得实在扛不住了，才打了急救电话。在医院，他接受冠脉造影检查后收到提示，3个重要的血管都有严重的病变，需要安装多个血管支架。

　　黄先生告诉半月谈记者，他之前已经在老家的县医院安装了2个支架，花了四五万元。这次又需要装支架，对本就不富裕的他来说，无疑是雪上加霜。“之前就一次性装了两个，现在又要装好几个，费用高是一方面，也怕身体吃不消。”黄先生说。

　　与黄先生情况类似，来自四川绵阳的夏女士去年某天感觉有点胸闷，便去家旁边的医院拍了个片子，当时医生让她装支架，需要一两万元，她犹豫了一下便回家了。夏女士在家休息几天后感觉并无大碍，但为了放心还是去了另外一家医院复查，这次医院给出的诊断却是“没什么问题”，也没提装支架的事。

　　“现在大医院还相对规范一些，一些小医院或者民营医院，为了吃回扣，有的不良医生会鼓动患者多装几个支架。”成都一位业内人士透露，具体回扣多少，要看医药代表怎么操作，一般几千到上万是有的，“现在一些医药代表还通过会议津贴等形式发回扣，这样可以避免被查出来”。

　　心脏支架成了创收增长点

　　成都市第三人民医院心内科主治医师王春彬告诉半月谈记者，心脏支架植入技术是治疗冠心病的常用方法，也是治疗冠心病不可或缺的手段。“对急性心肌梗死患者，时间就是生命，开通血管越早，治疗效果越好，植入支架作为有效的方法之一，目前还没有可以替代它的方法。”王春彬介绍，中国2018年支架植入为75万例左右。

　　对不少患者来说，心脏支架确是救命神器，但支架滥用现象也一直存在。为何救命神器会被过度使用？有专家表示，其中一个重要的原因，是一些医院把心脏支架当作了创收增长点，医生也非常重视支架带来的利益。一枚小小的支架，直径2~4毫米，重量不足万分之一克，国产的就需1~2万元，进口的价格更要翻倍。普通心脏支架手术3~5万元，每增加一个支架，还会增加1~2万元。

　　此外，医生过度迷恋技术也是原因之一。专家表示，医学离人文和服务对象渐行渐远，学科越分越细，医学生很快就进入一个具体的操作领域，忽视了对患者病情的全面分析。“也有患者认为吃药、打针太麻烦，放支架可以一劳永逸，并且能去根。其实，很多人术后继续抽烟、不按时吃药，导致病情很快复发，或者出现新的病变。”

　　在“必要”和“过度”之间建立规范

　　受访专家认为，为规范心脏支架合理使用，医生要加强自律。同时，还要严格按照临床路径进行规范，避免不必要的支架使用。专家表示，严格根据指征选择手术方式，可以避免大部分的支架滥用。

　　同时，应通过医保控费等措施，建立起合理的拒付和惩罚机制。比如给不该装支架的病人装了，该搭桥的装了支架，该用便宜裸支架的用了贵的载药支架，这些都应该考虑拒付，甚至予以惩罚。

　　一名不愿具名的药械代理商说，现在心脏支架在流通中还是存在水分，层层盘剥，挤占了正常的价格空间，因此，需要加强医药器械流通环节的“净化”。

　　王春彬认为，目前，进口支架和国产支架价格之间相差很大，需要加强对国产支架的普及宣传，患者也不要迷信进口支架。“一般大医院植入支架要求很高，全部都要存档，也需要网报，相对比较规范。同时支架手术需要更加合理的标准，需要更加严格的监管手段，不能一棍子打死。”

　　半月世界

　　4  半岛局势再现和平机遇

　　朝美领导人6月底在板门店进行的“闪电式”会晤打开了朝美对话的僵局，半岛局势再度出现难得的和平机遇。哪些因素促成了朝中社所形容的两国领导人在此次会晤中所体现的“果敢决断”？朝美双方寻求共识、解决问题的政治意愿又能否在未来转化为谈判中的实质性进展？

　　朝美各有所需

　　此次朝美领导人板门店会晤创造了前所未有的记录，有着强烈的象征意义。美国总统特朗普跨过军事分界线，成为第一个踏上朝鲜国土的美国在任总统。朝鲜高领导人金正恩对此表示：“这体现美方了结历史旧账，勇于开启未来的意愿。”相比于从前，板门店所象征的紧张、对抗的意义正在消退，板门店今后很可能成为朝韩、朝美对话的适宜场所，并成为象征和平的地方。

　　朝美领导人板门店会晤，是各有所需和形势使然的结果。

　　所谓形势使然，是中俄韩都在积极推动朝美重启对话，特别是中国国家主席习近平对朝鲜成功进行国事访问，为政治解决半岛问题提供了新契机；习近平在日本大阪与特朗普的会晤中介绍了中方在半岛问题上的原则立场，推动美方显示灵活，与朝方相向而行。与此同时，朝俄、韩美近期都举行了首脑会谈。围绕半岛局势的一系列高层会晤，既是动力也是压力。任何一方拒绝对话都将使自己处于被动地位。

　　所谓各有所需，则是朝美各自国内形势所迫。特朗普当前重要的任务是创造“外交业绩”为业已启动的竞选连任加分。仅仅靠宣传朝鲜“没有进行核导试验”作为自己的“业绩”已经不能满足加分需求，因此必须在半岛问题上有新动作、新姿态和新进展。

　　就朝鲜而言，一方面，朝鲜高领导人金正恩在与中国、俄罗斯领导人会谈后获得了强力支持，增强了对朝美对话的信心和底气，另一方面则是迫切需要为推进“集中全力发展经济”的新战略路线创造条件。而朝美对话陷入僵局、朝韩对话陷入停顿，以及国际制裁的长期化将使新战略路线的推进面临严峻考验。在这一形势下，重启对话对朝鲜来说也格外重要。

　　韩国一直乐于在朝美之间起“中介者”“调停人”的作用。韩国总统文在寅多次表示希望朝韩对话和朝美对话形成良性互动。虽然文在寅没有参加此次朝美领导人会晤，但三国领导人在板门店会面也颇具象征意义。韩国政府的目标是谋求与朝鲜和平共存，共谋发展繁荣。然而，由于朝韩关系事实上受制于朝美关系，因此，积极斡旋促使朝美早日重启对话，从而为韩朝关系的发展创造条件，成为韩国外交的重要目标。

　　后续对话是重头

　　可以看到，朝美领导人在6月底的板门店会晤中各有让步。

　　第一，双方同意在未来一段时间内组成团队进行工作磋商，以推动新一轮首脑会谈。美方团队虽然由国务卿蓬佩奥领导，但担任工作磋商的代表则是美国对朝政策特别代表比根。在此之前，朝鲜多次指责蓬佩奥违背总统意愿，对朝持强硬立场，成事不足，要求美方“换人”。此次比根担任工作磋商代表，负责实际的谈判工作，蓬佩奥退居幕后，至少是美国在表面上做出了“换人”的姿态。

　　第二，双方就工作代表“进行一揽子协商”达成一致。朝美过去在无核化和建立和平机制问题上分别持“分阶段，同步走”原则和“一揽子”解决立场，争执不下。而此次双方同意“一揽子协商”，意味着双方暂时放下争执，朝着制定无核化和建立和平机制的总体路线图前进了一步。

　　第三，美方在制裁问题上似有松动。特朗普在会晤后对媒体表示，并不急于放宽对朝制裁，但同时又说：“希望能随时解除对朝经济制裁，在开展磋商的过程中也可缓解制裁。”这与过去美国强调在朝鲜完全弃核之前不会缓解制裁的立场相比似有松动。

　　当然，这些都是双方展示的一种姿态，后续对话谈判才是重点。朝美工作团队所要讨论的“一揽子”协议，大致分为半岛无核化和建立和平机制两大部分。

　　半岛无核化包括申报、核查等复杂事项，建立和平机制则涉及机制的主体、内容、法律等敏感问题，其中直接涉及韩美同盟的性质、驻韩美军的去留、联合国军司令部的存废等重要问题。无论是半岛无核化还是建立和平机制，都关系到美国在亚太地区的战略利益，也都与朝鲜的国家安全和发展利益息息相关。在双方尚未对各自的立场和政策作出重大调整之前，工作磋商要谈出双方都能接受的成果绝非易事。半岛无核化和建立和平机制的前景依然存在很大的不确定性。

　　基层治理现代化

　　5  物管“老大难”，何时止“乱战”

　　物业管理是社区治理的重要组成部分。半月谈记者在北京市调研发现，当前群众关注的物业问题主要表现在物业公司服务不到位、费用收取支出不透明、业主欠缴物业费、老旧小区“失管”等方面，且涉物业服务纠纷量大，不易调和。如何解决这些问题并建立小区治理长效机制？北京正尝试开出“新处方”。

　　物业管理难题，社区治理短板