临床助理医师考试外科考点：食管癌（Horner综合征）
临床助理医师考试外科考点：食管癌（Horner综合征），相信是考生们关注的事情，华宇临床助理医师考试网整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第二章 食管癌
一、临床表现
1.早期症状 吞咽固体食物时不适感（常不典型，被忽略）。
包括：
（1）哽噎感、胸骨后烧灼、针刺或牵拉摩擦样疼痛。
（2）食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。
（3）在吞咽流体食物后缓解、消失。
2.进展期（中晚期） 典型症状为进行性咽下困难。
【敲黑板】
Horner综合征：瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷——颈交感神经受损。
3.体格检查
（1）早期：可（-）。
（2）中晚期：特别注意远处转移体征：①锁骨上有无肿大淋巴结；②肝有无肿块；③有无骨痛、皮下结节；④腹水、胸水。
二、诊断依据
1.上消化道内镜检查 食管癌诊断中重要的手段——定性、定位和手术方案选择。
在直视下钳取多块组织做病理组织学检查。还可同时做染色检查。
然后进行指示性活检：提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，降低死亡率。
2.食管X线稀钡双重对比造影检查 适用于不能接受内镜检查者。
3.CT扫描 临床分期、确定治疗方案和随访。
（1）显示食管与邻近器官的关系：如食管壁局部厚度超过5mm，与周围组织界限模糊——食管有外侵——T分期的准确率较高——帮助判断肿瘤切除性及确定放射治疗靶区。
（2）有远处转移者。
4.食管脱落细胞检查 简便易行，普查筛选早期病变阳性率——90%～95%。
吞入双腔塑料带网气囊食管细胞采集器，充气后缓慢拉出带网气囊，取网内附着物做脱落细胞检查。
5.超声内镜检查（EUS）
（1）判断食管癌的浸润层次。
（2）向外扩展深度、有无周围淋巴结或邻近脏器转移等。
（3）有助于肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后。
出题角度——食管癌的诊断手段选择（TANG）。
三、鉴别诊断
1.反流性食管炎。
2.食管胃底静脉曲张 肝硬化：食管吞钡X线——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损。
3.食管憩室 食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋。
体检——颈部质软肿块，压迫时有咕噜声。
鉴别：依靠食管吞钡X线检查。
4.贲门失弛缓症 吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。女性稍多。症状：咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。特点：①发作常与精神因素有关；②热食较冷食易于通过；③有时咽固体食物因可形成压力，反而可以通过。
诊断——食管吞钡造影
（1）典型特征：食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液面，钡剂不能通过贲门。
（2）吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯——贲门弛缓，钡剂通过。
（3）纤维食管镜——确诊。
5.食管良性肿瘤 常见平滑肌瘤（3/4）。诊断：X线和内镜。
（1）食管X线吞钡：“半月状”压迹或“涂抹征”。
（2）食管镜：肿瘤表面黏膜光滑、正常。
切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏——手术切除时发生食管瘘。
四、治疗
综合治疗：内镜、手术、放射治疗和化学治疗。
1.内镜下切除 适用于早期食管癌仅有黏膜层浸润。
术后：病理详细评估是否达到完全切除的标准。
2.手术 经胸食管癌切除，常规方法。
（1）胃是常替代食管的器官。
（2）少切除11个淋巴结，以进行准确的分期。
（3）术后严重并发症：吻合口狭窄、吻合口瘘、急性脓胸。
五、病理与预防
1.分段
（1）颈段：自食管入口至胸廓入口处。
（2）胸上段：胸廓入口至气管分叉平面。
（3）胸中段：癌多见，气管分叉平面至贲门口全长的上1/2。
（4）胸下段：气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。
2.食管癌组织学类型
（1）鳞状细胞癌：高、中、低分化。
（2）腺癌：起源于食管下1/3的Barrett黏膜。
（3）小细胞癌：极少见。
3.食管癌的分期 TNM分期。
4.食管癌的大体分型 一定要注意早期/中晚期。
【敲黑板】
洋伞虽窄，能护内人。
5.扩散及转移
（1）直接扩散：很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。
（2）淋巴转移。
（3）血行转移：较晚——肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。
6.预防 高危人群进行食管癌筛查，避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒。
【经典例题1】
男性，55岁。进食后胸骨烧灼感3周，上消化道钡餐造影检查：食管中段黏膜紊乱、中断，管壁僵硬，管腔狭窄，长约3cm。首先考虑诊断是
A.食管裂孔疝B.食管囊肿
C.食管癌D.食管平滑肌瘤
E.食管憩室
【经典例题2】
男性，60岁。进行性吞咽困难3个月，体重降5kg，查体无阳性所见，确诊首选
A.胸部CTB.食管镜检查和活检
C.胸部MRID.食管拉网细胞学检查
E.食管超声波检查
【经典例题3】
早期食管癌的典型X线表现是
A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄
B.长的不规则线状狭窄
C.外压狭窄，黏膜光滑完整
D.食管黏膜呈串珠状改变
E.黏膜呈局限性管壁僵硬
［参考答案］1.C；2.B；3.E
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