临床助理医师外科急性肾衰竭考查重点：钾磷增高钠钙低
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第十八章 急性肾损伤（急性肾衰竭）
一、定义
急性肾衰竭（ARF）现称急性肾损伤（AKI），指在原有慢性肾脏病（包括肾功能不全）基础上肾小球滤过率进一步下降或多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降的一组临床综合征。
二、分类
1.肾前性氮质血症 由于肾血流灌注减少所致。
（1）有效血容量不足：大量失血、胃肠道失液、过度利尿、严重低蛋白血症等。
（2）心排量降低：心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包压塞等。
（3）全身血管扩张：脓毒症、过敏反应、麻醉剂、降低心脏后负荷药物、肝肾综合征等。
（4）肾内血流动力学改变：ACEI、ARB、NSAIDs、环孢素、肾上腺素、去甲肾上腺素等。
2.肾性ARF 常见，肾缺血或肾毒性原因可导致急性肾小管坏死（ATN）；其他：肾小球、肾间质、肾血管疾病。
3.肾后性ARF 特征为急性尿路梗阻。常见原因：神经源性膀胱；腹膜后纤维化；良性前列腺增生；盆腔肿瘤压迫。
【敲黑板】
①肾前性氮质血症：肾前血少；②肾性ARF：肾自己有病；③肾后性ARF：肾后梗阻。
三、急性肾小管坏死的临床表现
1.起始期 遭受低血压、缺血、脓毒症和肾毒素等病因，但未发生明显的肾实质损伤。此阶段AKI是可预防的。
随着肾小管上皮细胞发生明显损伤，GFR突然下降，临床上AKI综合征的表现变得明显，则进入维持期。
2.维持期 又称少尿期（＜400ml/d）。
典型的为7～14天。GFR保持在低水平。
也有患者可没有少尿，尿量在400ml/d以上，称为非少尿型AKI，这样的患者病情大多较轻，预后较好。
不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现尿毒症，为毒素潴留、水电解质及酸碱电解质平衡紊乱所致。
3.恢复期 肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。GFR逐渐恢复或接近正常。
少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，每日尿量可达3000～5000ml或更多。
四、治疗
1.起始期
（1）预防及治疗基础病：纠正全身血流动力学障碍，避免应用肾毒性物质。
（2）小剂量多巴胺可提高肾血流量。
（3）可试用袢利尿剂。
2.维持期
（1）纠正电解质紊乱：高钾血症、水中毒、低钠血症、低钙血症和高磷血症；纠正代谢性酸中毒。
【敲黑板】
钾磷增高钠钙低。
（2）控制并发症：心力衰竭、贫血和出血、感染。
（3）营养：每日热量30～45kcal/kg，蛋白质0.6～1.2g/kg。限制水钠摄入，量出为入。
（4）透析疗法指征（重要考点！）
①急性肺水肿；②无尿2天以上，或少尿4天以上；③高钾血症，血钾≥6.5mmol/L，或每日上升1mmol/L；④酸中毒：pH＜7.25，二氧化碳结合力＜13mmol/L；⑤血尿素氮≥21.4mmol/L，或每日升高≥8.9mmol/L；⑥血肌酐≥442μmol/L，或每日升高≥176.8μmol/L。
3.恢复期 出现多尿，注意维持水、电解质和酸碱平衡，同时治疗原发病和防治并发症。定期随访肾功能。
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