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2020初级药士/师/主管药师视频考试视频网课讲义资料:
小单元(四)用药错误
何为用药错误?
——药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。
导致用药错误的---原因?
1.管理缺失
2.认知缺失或障碍
3.操作失误(行为因素)
4.其他因素
用药错误的原因 | 具体内容 |
管理缺失 | 工作流程和环境的缺陷 |
培训缺失 | |
患者教育欠缺 | |
认知缺失或障碍 | 医生非主观意愿的诊断错误,造成误诊误治 |
患者记忆力缺失或有精神障碍 | |
操作失误 (行为因素) |
沟通失误 |
剂量计算错误 | |
给药时间、途径或剂型错误 | |
其他因素 | 产品缺陷 |
患者自行中断用药,自行选购药品,误用假药、劣药 |
用药错误的分级---分几级?咋分级?
答:根据用药错误发生程度和发生后可能造成危害的程度,将用药错误分为:A~I九级。
A级:客观环境或条件可能引发差错。即:差错隐患。
B级:发生差错但未发给患者,或已发给患者但未使用。
C级:患者已使用,但未造成伤害。
D级:患者已使用,需要监测差错对患者的后果,并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。
E级:差错造成患者暂时性伤害,需要采取预防措施。
F级:差错对患者的伤害可导致患者住院或延长住院时间。
G级:差错导致患者永久性伤害。
H级:差错导致患者生命垂危,需要应用维持生命的措施。
I级:差错导致患者死亡。
用药错误的防范
(一)发现用药错误的方法 | (二)预防用药错误的策略 |
1.用药差错和ADEs报告系统 (自愿报告系统) 2.病历审查 3.计算机检测方法 4.直接观察 |
1.倡导和建立——正确的用药安全文化 2.优化与改进——环境与流程 3.管理——规范到位 4.人员——培训 |
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